改良危重症营养风险评分在老年危重症患者中的应用

陆雪梅，陈 兰

1.上海交通大学护理学院，上海 200025；2.上海交通大学附属第一人民医院护理部，上海 200080

老年人由于机体的衰老和消化系统功能的退化，属于高营养风险人群。当其处于病理状态时（如患年龄相关疾病：阿尔茨海默病、脑卒中等），由于进食障碍、吞咽困难及虚弱等会进一步增加老年患者的营养风险［1-3］。老年危重症患者具有身体状况差、营养摄入严重不足等特点，存在营养风险的群体高达50%～70%［4-5］。存在营养风险的患者平均住院时间更长、并发症发生率更高［6］。因此，患者进入重症监护室（intensive care unit，ICU）后及时进行营养风险评估，根据评估结果对患者进行分层管理，对高营养风险的患者给予更加精细化的营养支持，是改善患者营养状况、提升临床治疗效果的有效措施。

现有的营养风险评估工具主要包括营养风险指数、主观综合评估、迷你营养评估、营养风险筛查2002 等。由于危重症患者存在评估难以完成的特殊情况，如体质量变化、进食变化和皮脂厚度等不易测量，HEYLAND 等［7］于2011 年提出了由年龄、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、脓毒症相关性器官功能衰竭评价（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）、合并症、入住ICU 之前的住院时间、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）6 个易获得指标构成的危重症营养风险（the Nutrition Risk in the Critically Ill，NUTRIC）评分。相较于其他评估工具，NUTRIC 规避了许多不必要的复杂评估指标而保持了较好的预测价值，更适用于危重症患者。RAHMAN 等［8］于2016 年在此基础上改进得到改良NUTRIC（the modified NUTRC，mNUTRIC）评分。mNUTRIC 评分不包含IL-6 指标，进一步简化了NUTRIC 的使用方法而更易于推广，同时在判断营养风险与临床预后的关系方面与NUTRIC 没有显著差异［9］。已有研究［10］显示，利用mNUTRIC 评分可识别存在营养风险的危重症患者，提示这些患者可能面临预后不良的风险。但对于更可能存在营养风险的老年危重症患者，目前有关mNUTRIC 评分的研究较少。本研究旨在验证mNUTRIC 评分在老年危重症患者营养风险评估及预测临床预后中的作用，探讨mNUTRIC 评分对临床营养管理的意义，为医护人员在临床工作中进行精细化营养管理提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年10 月—2021 年2 月入住上海交通大学附属第一人民医院综合ICU 的老年患者85 例。纳入标准：年龄≥60 岁，ICU 住院时间≤24 h。排除标准：生命体征不稳定或处于临终状态患者，主观不愿参与试验者。本研究已通过上海交通大学附属第一人民医院医学伦理委员会审批（审批号：2020KY230）。

1.2 研究工具

1.2.1 患者基本资料调查表 采用自行设计的患者基本资料调查表，包括患者的年龄、性别、身高、体质量、诊断、转入及转出ICU 时间、营养支持方案（营养支持的起始时间、方式、配方）、机械通气时间等。

1.2.2 mNUTRIC 评分 该评分包括年龄、APACHEⅡ、SOFA、合并症、入住ICU 之前的住院时间5 个指标。每个指标计分方法如下：①年龄＜50、50～74、≥75 分别赋值0、1、2。②APACHE Ⅱ得分＜15、15～19、20～27、≥28分别赋值0、1、2、3。③SOFA得分＜6、6～9、≥10 分别赋值0、1、2。④合并症个数≤1、≥2 分别赋值0、1。⑤入住ICU 之前的住院时间＜1 d、≥1 d 分别赋值0、1。mNUTRIC 评分最高得分9 分，≥5分代表患者有高营养风险。

1.3 资料收集方法及分组

本研究为前瞻性观察性研究。研究者对符合纳入标准的患者使用mNUTRIC 评分进行营养风险评估；将评分≥5 分的患者设为高营养风险组，≤4 分的患者设为低营养风险组。使用电子病历系统获取入组患者的基本资料。若患者开始进行肠内营养（enteral nutrition，EN） 或肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持，由研究者及责任护士每日连续记录营养支持的输注方式、配方、能量供给值等。观察终点为患者转科、出院或死亡。

1.4 观察指标

1.4.1 能量供给值 能量预测目标值按照相关指南［11］推荐估算法，每日20～25 kcal/kg（1 kcal=4 184 J）计算患者所需能量的目标值。体质量指数（body mass index，BMI）＜30 kg/m2患者按照实际体质量计算，BMI≥30 kg/m2的患者按校正体质量计算。计算方法：校正体质量=（实际体质量－理想体质量）×0.33+理想体质量，理想体质量为基于实际身高和BMI 为25 kg/m2得出的体质量。实际能量供给值为患者每日实际获得的能量值，当其达到预测目标值的80%及以上为能量供给达标［11］。

1.4.2 预后情况 采用ICU 停留时长、机械通气维持时间、28 d病死率表明患者的预后情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计学处理。正态分布的定量资料使用±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的定量资料使用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用非参数检验中的Mann-WhitneyU检验；定性资料使用频数（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料

共纳入患者85 例，平均mNUTRIC 得分为（4.73±1.89）分。高营养风险组患者44 例（51.8%），平均年龄（75.89±9.25）岁；低营养风险组患者41 例（48.2%），平均年龄（71.56±8.38）岁。患者基线资料如表1所示。

表1 2组患者基线资料比较Tab 1 Comparison of baseline characteristics between the two groups

2.2 2组患者的营养支持情况

如表2所示，比较2组患者的营养支持方式、EN及PN 开始的时间，差异无统计学意义，但数据趋势显示低营养风险组的患者较早开始进行EN，高营养风险组的患者较早开始进行PN。85 例患者中有64 例接受了营养支持，2 组患者能量达标情况的差异无统计学意义，但低营养风险组的能量达标率高于高营养风险组14.5%，提示低营养风险的老年危重症患者更易达到营养目标。

表2 2组患者营养支持情况比较Tab 2 Comparison of nutritional support between the two groups

2.3 2组患者的预后情况

高营养风险组患者的机械通气时间及28 d病死率高于低营养风险组（P=0.018，P=0.001）；但2 组患者ICU停留时间，差异无统计学意义（表3）。

表3 2组患者预后情况比较Tab 3 Comparison of clinical prognosis between the two groups

3 讨论

营养风险是指有关营养因素对患者临床结局（如感染相关并发症、理想和实际住院日、生存期等）造成不利影响的风险，且这种风险可以通过及时充分的营养支持来预防［12］。营养风险评估即通过评估工具对患者营养风险程度进行判断的方法。危重症患者普遍存在营养风险的问题，在应用传统营养评估量表时，均无法进行细致的营养风险区分，因此通常无法进行个性化的营养支持。相较于其他评估工具，mNUTRIC 评分指标简单，从急性、慢性2 个方面反映了患者可能的营养受损情况，识别出潜在的营养风险，并能有效区分营养支持获益更多的患者，因此更适合危重症患者。

老年人具有基础营养状态差、进食减少、消化与吸收功能弱等特点［13］。欧洲肠外及肠内营养学会相关指南［14］指出，对于所有的老年患者都应常规进行营养状况监测，并给予个性化的营养干预。本研究在老年危重症患者中使用mNUTRIC 评分进行营养风险评估，患者的平均得分为（4.73±1.89）分，其中高营养风险患者占51.8%，比其他年龄段高营养风险的发生率（20%～40%）［15］高，表明ICU 中的老年患者相较于其他年龄群体，有更大可能发生高营养风险。这提示在临床工作中，应更加关注ICU中老年群体的营养状况、准确评估其营养风险，从而改善其营养状况及临床预后。

有营养风险的住院患者，可能由于急性或慢性营养摄入不足、机体炎症状态、器官功能障碍等因素，发生不良事件的概率较大。危重症患者受急性损伤和高分解代谢的影响，存在营养风险的可能性较大，可以通过营养支持来保护重要的器官系统功能，改善临床结局。本研究通过比较2 组不同营养风险患者的临床预后指标，验证营养风险与临床预后的关系。研究结果显示，在相同营养支持方案下，高营养风险组患者机械通气时间的中位数为5.00 d，28 d 病死率达到47.7%，比低营养风险组老年患者的机械通气时间更长、病死率更高；表明在老年危重症患者中，mNUTRIC 评分可以有效识别高营养风险的群体，并且证实了营养风险越高的患者临床预后越差。2 组患者的ICU停留时间的中位数均在10 d以上，差异无统计学意义，可能与老年危重症患者整体状况差、合并症多、疾病治疗效果缓慢有关，也可能与本研究样本量较小有关。

在临床实际工作中，考虑到患者的个体情况、血流动力学稳定状况以及对于营养支持的耐受情况等，对于营养的供给往往采取循序渐进的步骤，尤其是老年患者的肠道功能更加脆弱，营养的给予不可过于激进。本研究通过对老年危重症患者的营养支持方案进行连续性观察记录，并依据指南建议的能量达标标准，计算每日实际供给能量值并与患者依据体质量所得到的目标能量值进行对比，记录2 组患者的能量达标率及达到能量目标的时间。研究结果显示，高营养风险组达到营养目标的中位数为9.00 d，低营养风险组为5.00 d，低营养风险组的能量达标率高于高营养风险组；虽然差异无统计学意义，但还是提示在临床实际工作中，低营养风险的老年危重症患者更易达到营养目标。因此，在临床工作中应根据mNUTRIC 评分所得患者营养风险等级，对老年危重症患者进行分层管理，为高营养风险的老年患者制订营养支持方案时，可适当延长能量达标所需时间，采取循序渐进的方案，以保证更多能量摄入；低营养风险的老年患者在血流动力学稳定的情况下应尽快开展EN，帮助其肠道功能恢复，同时在既定能量目标下缩短达标所需时间，以便患者更快达到能量目标，改善其临床预后。

老年危重症患者由于合并症多、基础状况差、胃肠道功能差等原因，在营养支持的过程中更易出现感染、代谢综合征、EN 不耐受等并发症。已有研究显示，在进行营养支持的老年患者中，可以通过改变EN 配方［16-17］、临床护理路径［18］、延续性营养护理［19］等方式提升营养支持效果，改善患者营养状况。本研究为观察性研究，对于不同营养风险的老年危重症患者均给予了常规营养支持及相关护理措施。结果发现，在相同营养支持方案下，高营养风险的老年危重症患者更难达到营养目标。这提示在临床实际工作中，责任护士可对不同营养风险的患者进行病情观察，监测营养支持效果及并发症情况，通过营养分层管理及相对应的护理，更加精准地为医师或营养师评估患者营养状态、及时调整营养支持方案提供资料，进而减少并发症的发生，尽早达到能量目标，改善患者临床预后。

本研究有以下局限性。第一，本研究为观察性研究，研究结果的解释力度较为有限，对于营养风险、营养支持与临床预后之间的关系还需要高质量的随机对照试验进行验证。第二，本研究为单中心、小样本研究，研究对象为综合ICU的老年患者，疾病种类复杂多样，研究结果可能适用于各种专科ICU 老年患者，但还需多中心、大样本的研究来验证。

综上所述，在老年危重症患者中可以使用mNUTRIC 评分来进行营养风险的评估，评估结果可用于预测老年危重症患者的临床预后，并指导临床分层营养管理。建议对不同营养风险的老年危重症患者提供更个性化、更精细化的营养支持方案，用以改善高营养风险的老年危重症患者的临床预后。