深静脉血栓形成机械预防知信行问卷的编制及信度和效度检验

韩春红，王 洁，洪 洋，童亚慧

1.南京医科大学教务处，南京 211166；2.苏州大学附属独墅湖医院护理部，苏州 215127；3.苏州大学附属第一医院骨科，苏州 215006

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是一种由血液在静脉内不正常凝结导致血管完全或不完全阻塞的静脉回流障碍性疾病［1］。它包括深静脉血栓和肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism，PTE），是患者骨科大手术后的常见并发症，也是骨科患者围手术期死亡的重要原因之一［2］。据统计［3］，PTE 中约90%的栓塞来源于下肢深静脉系统。有效预防深静脉血栓可降低VTE 的发生率和死亡率。深静脉血栓的预防措施主要包括基本预防、机械预防和药物预防。《静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识》［3］强调机械预防在临床应用的重要性和普适性，尤其是当出血性疾病或大手术后出血高风险导致药物预防在临床应用受到限制时，机械预防可弥补药物预防的空窗期；当出血风险降低时，再采用药物预防或两者联用，可有效降低骨科大手术患者深静脉血栓的发生率。我国医务人员对机械预防日益重视，但机械预防的规范化认知和实施行为仍有不足［4］。目前针对VTE 预防的相关调查，多以笼统涵盖风险评估、基础预防、药物预防等内容为主［5-8］，鲜有针对骨科护士机械预防态度、认知和行为的深入调查与分析，缺乏科学、全面、针对性的机械预防知信行调查问卷。本研究旨在构建可靠性高、实用性强、符合临床实际需要的深静脉血栓形成机械预防知信行问卷，为后续开展多中心的机械预防相关调查及临床干预提供评估工具。

1 对象与方法

1.1 问卷编制

1.1.1 拟定条目池 课题组以VET、深静脉血栓、机械预防为主题检索词，检索了PubMed、中国知网、万方、维普等网站，查阅国内外VTE 预防相关文献，结合《静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识》、骨科疾病及骨科护士的工作特点，初步拟定37 个条目，内容涵盖骨科护士机械预防的态度、认知和行为。

1.1.2 专家函询 本研究共邀请20 名专家，涵盖骨科学、骨科护理学、护理管理及护理教育等专业。专家遴选标准：在本专业领域有10 年及以上工作经验；具备本科及以上学历；中级及以上职称。将问卷以邮件形式发送给专家，专家根据Likert 5 级评分法（1分为“非常不相关”，5 分为“非常相关”）对每个条目与问卷内容的相关性分别进行评分，课题组根据专家意见修订问卷。

1.2 问卷信度和效度测试

1.2.1 研究对象 研究对象为江苏省在职骨科护理人员。纳入标准：从事骨科护理的注册护士；至少接受1 年的骨科专科理论和技能培训；自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：进修、实习护士。根据量表验证样本量的计算原则，应是问卷条目数的5～10 倍［9］。采用方便抽样法，选取江苏省13 个市36家医疗单位620 名骨科护士作为研究对象。调查内容包括：一般资料调查表（年龄、学历、职称、职务、工作年限、能力层级、单位名称、医院等级和病区床位数）和深静脉血栓形成机械预防知信行问卷初稿。

1.2.2 资料收集 经各医院护理部主任和护士长同意后，将问卷二维码发送至科室微信群，用统一的指导语说明研究目的、意义和填写方法。符合纳入标准的护士扫描二维码匿名完成问卷填写。数据由问卷星后台统一调取。1 周后，在所有参与调查的护士中以方便抽样的方式选取30 名，邀请其再次填写，用以评价重测信度。

1.2.3 项目分析 采用临界比值法，将600例样本按量表评分从高到低排序，取前27%纳入高分组，后27%纳入低分组，通过独立样本t检验判断高分组和低分组在每个条目测量值上的均值差异是否有统计学意义，删除2 组条目测量值均值差异无统计学意义或决断值t＜3.00的条目。进行同质性检验，计算各条目得分与量表总分的相关性（Pearson 相关系数r），删除r＜0.4的条目。

1.2.4 信度分析 采用内部一致性信度（Cronbach'sα系数）、折半信度（Spearman-Brown 系数）和重测信度 ［ 组内相关系数 （intraclass correlation coefficient，ICC）］检验问卷信度。

1.2.5 效度分析

（1） 内容效度 计算问卷水平内容效度指数（scale-level content validity index，S-CVI）和条目水平内容效度指数（item-level content validity index，ICVI）。问卷内容效度良好的标准为S-CVI＞0.80，ICVI≥0.78［10］。

（2）结构效度 取样适切性量数KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）值＞0.80，Bartlett's 球形检验结果达到0.05显著水平，表示适合进行因子分析。采用探索性因子分析，采用主成分分析法，经正交转轴，提取特征值＞1的因子。条目删除标准［11］为：条目的因子负荷绝对值＜0.450；共同因子下包含的条目数＜3个；条目的因子负荷跨越2 个及以上因子（因子负荷绝对值均＞0.450）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件进行数据分析和条目筛选。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家函询结果

参与函询的专家共20 名，从事本专业工作年限为（21.50±7.49）年，其中正高级职称6 人，副高级职称8 人，中级职称6 人；博士及以上学历4 人，硕士学历6 人，本科学历10 人。2 轮函询，反映专家积极程度的函询问卷回收率均为100%，反映专家权威程度的专家权威系数（Cr）分别为0.886和0.839，反映专家意见协调程度的肯德尔和谐系数（W）分别为0.289和0.230。

条目修改情况包括：①增加7 个条目。在机械预防认知方面，增加条目6、条目20、条目21、条目22、条目23、条目24；在机械预防行为方面，增加条目43，将原条目序号43 顺移为44。②修改4个条目。将条目7 修改为“您认为下肢深静脉血栓中高危风险且伴有抗凝禁忌的患者适宜采用机械预防吗？”，序号顺移为条目8。考虑到条目9“下肢腿部疾患”和条目12“下肢严重变形”文字表述有重复之处且容易令被调查者产生歧义理解，且部分下肢腿部疾患虽不可采用逐级加压袜和间歇充气加压装置，但是可以采用足底加压泵，因此将条目9 修改为“您认为下肢腿部疾患，如皮炎、感染、坏疽或近期接受过皮肤移植手术者属于逐级加压袜和间歇充气加压装置的禁忌证吗？”，序号顺移为条目10。将条目12 修改为“您认为下肢严重畸形、下肢血管严重硬化或严重下肢水肿属于机械预防的禁忌证吗？”，序号顺移为条目13。经过第1 轮专家咨询，所得到的深静脉血栓形成机械预防知信行问卷条目如表1 所示。

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修改后的问卷共44个条目，3种题型，分别是单选题、多选题和是非题。条目1～24 为单选题，采用Likert 5 级评分法，除条目14、17 为反向计分，其他条目为正向计分（1～5 分表示“非常不认同”到“非常认同”）；条目25、29、38、40 为多选题，均包含5 个选项，选几个选项即得几分；条目26～28、30～37、39、41～44为是非题，除条目30、32、34、42为反向计分，其他条目为正向计分（选“是”得1 分，选“否”得0分）。问卷总分为156分，得分越高表示骨科护士深静脉血栓形成机械预防的态度、认知和行为越好。

2.2 项目分析

本研究共发放问卷620份，回收有效问卷600份，有效回收率96.77%。临界比值法分析结果显示，总分≥150 分者纳入高分组，≤133 分者纳入低分组，独立样本t检验结果显示条目决断值t介于5.89～20.31（均＞3.00），且差异有统计学意义（均P＜0.05）。同质性检验结果显示，各条目得分与量表总分的Pearson相关系数r介于0.49～0.79（均＞0.4），且差异有统计学意义（均P＜0.05）。各条目均具有较好的代表性，区别度较好，故保留上述44个条目。

2.3 效度分析

2.3.1 内容效度 经专家评价，深静脉血栓形成机械预防知信行问卷的I-CVI 为0.833～1（表1），S-CVI为0.926，内容效度良好。

2.3.2 结构效度 对经专家咨询和项目分析后的44个条目进行探索性因子分析，经KMO 检验，统计量为0.883，Bartlett's球形检验的χ2值为12 560.176（df=666，P＜0.05），表示本研究数据适合进行因子分析。经主成分分析，正交转轴，以特征值＞1 提取公因子。根据条目删除标准，按照因子负荷绝对值删除7 个条目，分别是条目13、17、20、25、26、28 和39，剩余37 个条目；结合特征值＞1，最终提取7 个公因子，累计方差贡献率为61.992%，问卷各条目因子负荷绝对值见表2。因子1 包括条目27、29、30、31、32、33、34、35、36、37、38、40，命名为机械预防的行为；因子2 包括条目5、6、7、8、9、21，命名为机械预防的风险认知；因子3 包括条目15、16、18、19，命名为机械预防的适应证认知；因子4 包括条目10、11、12、14，命名为机械预防的禁忌证认知；因子5包括条目1、2、3、4，命名为机械预防的概念认知；因子6包括条目41、42、43、44，命名为机械预防的应对；因子7包括条目22、23、24，命名为机械预防的健康教育认知。7 个公因子可归纳为两大维度，分别是护士机械预防的态度和理论认知维度（因子2、3、4、5、7）和护士机械预防的实施行为维度（因子1和6）。

表2 深静脉血栓形成机械预防知信行问卷探索性因子分析结果Tab 2 Results of exploratory factor analysis of the knowledge-attitude-practice questionnaire for mechanical prophylaxis of deep venous thrombosis

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2.4 信度分析

对探索性因子分析后的37 个条目进行内部一致性检验，总问卷的Cronbach'sα系数为0.893，折半信度Spearman-Brown 系数为0.794，重测信度ICC 为0.909；7 个因子的Cronbach'sα系数分别为0.889、0.676、0.769、0.776、0.754、0.735 和0.652，重测信度ICC 分别为0.994、0.895、0.992、0.909、0.907、0.957和0.957。

3 讨论

3.1 深静脉血栓形成机械预防知信行问卷编制的重要性

深静脉血栓是骨科大手术患者较常见的并发症［3］，严重影响患者的生活质量和生命安全。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》指出，积极采取有效的预防措施，不仅能降低深静脉血栓的发生率、病死率，还能减轻患者的痛苦，降低住院费用，减轻医疗经济负担［12］。机械预防是骨科大手术患者深静脉血栓预防必不可少的措施之一，是当术后存在出血风险导致药物预防受到限制时的必要补充和替代手段，但目前临床实际采用机械预防比例较低［7］。为更好地规范临床机械预防的决策依据、医疗和护理行为，相关指南正逐步完善。深静脉血栓的机械预防越来越被重视。了解骨科护理人员机械预防的态度、认知和行为，可为后续构建机械预防围术期专科培训体系，提高机械预防的规范执行率，降低深静脉血栓的发生率，进一步提升患者的护理质量和治疗满意度提供临床依据。而科学可靠的评估工具是开展后续工作的重要前提。因此，本问卷的编制具有重要的临床实践意义。

3.2 深静脉血栓形成机械预防知信行问卷编制的可靠性与科学性

本研究在大量阅读相关文献和指南的基础上编制问卷初稿。再通过专家咨询法对对问卷内容进行反复修订形成问卷终稿。本研究专家权威度高，参与积极度高，修订意见趋于一致，函询结果可靠。

信度代表测量结果的稳定性和一致性，常用Cronbach'sα系数检验量表或问卷的内部一致性。总量表的Cronbach'sα系数＞0.80，各维度的Cronbach'sα系数＞0.60，提示该测评工具较为理想［9］。重测信度检验受试者不同时间得分的一致性，一般要求重测信度ICC＞0.7 为宜［13］。本研究总问卷的Cronbach'sα系数为0.893，折半信度Spearman-Brown 系数为0.794，重测信度ICC 为0.909，7 个因子所对应维度的Cronbach'sα系数为0.652～0.889，重测信度ICC 为0.895～0.994，信度理想，稳定性高。

效度代表测量结果的准确性和可靠性。内容效度是条目对测量目的或测量内容的反映程度。本研究中S-CVI＞0.80，I-CVI 均＞0.78，内容效度良好。结构效度是问卷能够测量到理论上所建构的程度，在理论逻辑分析的基础上，根据实际获得的数据检验理论的正确性。本研究采用探索性因子分析法，共抽取7 个特征值＞1的因子，累计方差贡献率为61.992%。旋转后各条目因子负荷绝对值介于0.435（条目5）到0.908（条目36）。对于条目38，2个共同因子均存在因子负荷绝对值大于0.450 的条目；经课题组讨论，临床护士对机械预防对象的选择恰是其机械预防行为是否正确的重要表现之一，条目38与因子1中其他条目所反映的内容相匹配，而因子6 中的条目更注重的是对未采取机械预防行为的思考和应对，因此将其保留并归为因子1。条目34是足底加压泵的使用时机，考虑到足底加压泵是机械预防的重要措施之一，但是因为器械购买、缺乏操作指南等客观原因导致其使用不如逐级加压袜和间歇充气加压装置普及，据课题组了解，足底加压泵相关指南正在研究中，因此也保留该条目并将其归于因子1。上述编制过程和统计学数据显示深静脉血栓形成机械预防知信行问卷结构效度良好。

3.3 深静脉血栓形成机械预防知信行问卷的适用性与局限性

深静脉血栓形成机械预防知信行问卷内容涵盖了机械预防的概念、适应证、禁忌证、风险认知、健康教育和临床应对行为7 个方面的内容，条目设置符合指南对机械预防最新理念和规范行为的指导和建议，可帮助医疗管理者较全面且准确地评估骨科护士机械预防知信行的程度，为后续开展临床多中心机械预防现状调研及进一步提升机械预防的态度、认知和行为提供统一的评估工具和理论参考。

本研究的局限性在于：问卷编制的适用对象为骨科护士，文献检索和条目设置局限于骨科常见疾病。而实际上，在所有住院患者中，无论是否手术，大部分患者至少存在1 项深静脉血栓的危险因素。如何将该问卷进一步修订且推广为适用于所有住院患者的机械预防调查，也是今后需要进一步研究的方向。