高脂血症的中医分类治疗探讨

柏帆,唐露霖,尚文斌，2*

(1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学，江苏 南京 210023)

随着人们生活水平的提高，膳食结构和生活方式发生改变，导致血脂异常发病率逐年升高，成为动脉硬化和心血管疾病的重要危险因素。血脂异常主要包括胆固醇和甘油三酯代谢紊乱，临床上将高脂血症简易分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症四类[1]。目前，现代医学对于高胆固醇血症、高甘油三酯血症的研究较为清晰，认为二者在病因、发病机制、治疗方案和药物、预后等均有明显差异。

中医药对高脂血症的诊治具有自身的特点和较好的疗效。但是，目前中医药基于辨证论治对高脂血症进行诊治，对于不同类型的血脂异常并无明确的区分，将高胆固醇血症、高甘油三酯血症笼统归为“膏脂”，忽略了不同血脂异常类型在病机、证候和用药上的差别，并且有时患者常无明显临床表现，这给中医辨证施治带来困难。文章基于历代医家观点和现代研究结果，总结和分析高甘油三酯血症和高胆固醇血症在中医病因病机、临床辨证、治疗等多方面的差异，为进一步提高中医药辨治高脂血症的疗效提供依据。

1 中医理论对高脂血症的认识

我国中医典籍中未提及“高脂血症”病名，将其纳入“血瘀”“痰湿”“脂膏”等范畴，认为导致高脂血症的病因不外乎内因、外因两种因素。外因在于饮食不节、嗜食肥甘厚味、情志失调、过逸少劳等，造成脏腑功能失调，形成瘀血、湿浊、痰凝等病理产物，造成水液代谢失常，最终致病；内因在于肝、脾、肾三脏功能失调。该病属于本虚标实之证，以痰瘀为标，正虚为本，主要涉及肝、脾、肾三脏。治疗上，柔肝、健脾、补肾以扶正，理气、化痰、活血以祛邪。

2 高脂血症中医临床分类的必要性

现代医学指出，高甘油三酯血症以血浆甘油三酯水平异常升高为特点，目前现代医学对原发性高甘油三酯血症的认知主要与遗传变异相关，如脂肪酶、载脂蛋白的遗传变异[2]，继发性高甘油三酯血症主要由肥胖、糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病、甲状腺功能减退、脂肪营养不良、糖原贮积病以及某些药物(如降压药物、类固醇激素)等引起[3]。对于高甘油三酯血症的治疗，轻度患者以饮食控制、改善生活等非药物治疗措施为主，重症患者则需要给予烟酸类、高纯度鱼油制剂、贝特类等药物治疗，预防急性胰腺炎的发生；而高胆固醇血症以总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高为特点，主要病理基础为低密度脂蛋白受体基因突变，导致细胞膜表面结构功能异常或低密度脂蛋白受体异常，影响肝脏清除能力，肝内胆固醇大量淤积，诱发血管病变[4]。对高胆固醇血症治疗上以他汀类药物为主，从而降低动脉粥样硬化性心血管疾病的发生率。

反观中医并未对高甘油三酯血症、高胆固醇血症做出明确区分与鉴别。古代中医对高脂血症的病因病机认识不尽相同，近现代医家对高脂血症的辨证分型也尚未统一，这使得高脂血症的标准化治疗成为难题；有时患者常无明显临床表现，给中医辨证施治带来困难；笼统地以高脂血症论治不能完全体现中医辨证论治的根本原则，也使临床疗效受到影响。

从现代医学角度来看，两种疾病不论是病因、发病机制以及治疗均有显著差异，而现阶段中医对两者的诊治尚缺乏清晰的认识，因此，有必要开展对高脂血症的中医分类辨治。

3 高脂血症中医病机分类的差异

高胆固醇血症和高甘油三酯血症的中医病因病机有着交叉和共同之处，但是通过中医理论和临床观察分析，两者的临床证候存在着各自特征。高脂血症中研究表明，相较于高胆固醇血症，高甘油三酯血症与高糖饮食、烟酒、过逸少劳等不良生活习惯关系更为密切[1]。酒性湿热，《医方类聚》有云：“酒有大热大毒……若醉饮过度, 盆倾斗量, 毒气攻心, 穿肠腐胁”，饮酒过量，可致湿热毒邪蕴结体内，加之过逸少劳、糖的大量摄入，郁热内生，随着病情迁延，气血运行不畅，形成瘀血。流行病学调查亦显示，多数高甘油三酯血症患者可见形体肥胖、头身困重、肢体麻木、身热不扬、溲赤、大便黏滞不爽、舌苔厚腻、色黄、舌质多暗有瘀点、脉细滑等一派湿热夹瘀之证[5]。高甘油三酯血症患者多发生血管内皮细胞功能障碍、血小板活化、纤溶活性降低等血流动力学改变，与中医所说的“瘀血”极为相似[6]。因而该病主要涉及湿、热、瘀等多种病理因素，其基本病机为“湿热夹瘀”，“清热燥湿、活血化瘀”则为高甘油三酯血症主要治则。

而高胆固醇血症患者多合并动脉粥样硬化性心血管疾病，是引起动脉粥样硬化心血管疾病的独立危险因素，这种粥样物质与中医所说的“痰浊”极为类似[7]。临床上，多数高胆固醇血症患者可见头身困重、乏力、困倦、形体肥胖、口淡、舌体胖、苔白腻等一派痰胜脾虚之证。病位证素研究显示，高胆固醇血症的核心病位在脾，且病位证素脾的可能性与胆固醇水平呈正相关[8]。喻嘉言云：“中脘之气旺，则水谷之清气上升于肺，而灌输百脉；水谷之浊气，下达于大小肠,以便溺而消”(《寓意草》)，脾脏维系人体物质的正常代谢，“脾为生痰之源”，脾运失健则痰湿内生。体质分析指出，痰湿质为高胆固醇血症的危险体质[9]；辨证分析研究亦显示，高胆固醇血症患者，以痰浊阻遏证最为常见[10-11]；何伟等通过构建隐结构模型对419例高胆固醇血症证候要素进行评价，得出结论，高胆固醇血症的证候要素以痰湿为主[12]。此外，瘦素可作为反映“痰浊”的客观指标，随着血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高，瘦素的水平亦随之升高[13]。综合以上，高胆固醇血症的基本病机为“痰胜脾虚”，辨证以痰浊阻遏证为主，“健脾益气、化痰降浊”为高胆固醇血症主要治则。

综上，得出结论，高甘油三酯血症基本病机为“湿热夹瘀”，治疗以“清热化湿、祛瘀活血法”为主；高胆固醇血症的基本病机为“痰胜脾虚”，治疗以“健脾益气、化痰降浊法”为主。

4 高脂血症中医分类治疗的可行性

实际上，无论临床研究还是药理实验均提示不同方药对于调节甘油三酯和胆固醇代谢存在侧重。

中药方剂对高甘油三酯血症的治疗以清热化湿、祛瘀活血法为主。动物试验结果显示运用清热化湿、祛瘀活血法能够降低大鼠的甘油三酯水平[14-15]；而临床研究也表明单用清热化湿法可显著降低血清升高的甘油三酯[16-17]；同样，用活血化瘀法治疗高甘油三酯血症患者也取得良好效果[18-19]；综合运用清热活血利湿法中药汤剂治疗高脂血症患者后，患者的甘油三酯水平明显下降[20-21]。以上研究均说明运用清热利湿、祛瘀活血法治疗高甘油三酯血症具有良好的临床疗效。

而对于高胆固醇血症，中医药治疗则多以健脾益气、化痰降浊为主，取得明显效果。在动物实验中，健脾化痰降浊法能有效降低大鼠血清胆固醇水平[22-23]；而临床观察也显示健脾化痰降浊法中药复方治疗高胆固醇血症，患者胆固醇水平均有不同程度的下降[24-28]。

诸多药理实验已证实不同性味的中药对于甘油三酯和胆固醇有不同的调节作用，其中黄芩、姜黄、黄连、野菠萝、山楂、丹参、泽泻、银杏叶、明日叶、何首乌、马齿苋、苦豆子、绞股蓝、红花、菊苣、赤阳子、水芹、蛤蟆油、刺五加、大蒜、苦丁茶、枸杞子、冬虫夏草、蜂胶等20余味激活过氧化物酶体增殖物激活受体(PPARs)的表达为主，具有降低甘油三酯的作用[29-33]，见表1。进一步占比分析显示，上述中药的药性多寒凉(45.8%)、味苦(45.8%)，归肝经(58.3%)，功效多为清热燥湿(50.0%)、活血化瘀(20.8%)，见图1。由此可见，单味降甘油三酯中药亦以清热燥湿药、活血化瘀药为主。而中药降胆固醇机制主要与降低固醇调节元件结合蛋白(SREBPs)、抑制法尼醇受体 (FXR) 的表达、激活肝X受体(LXR) 的表达等有关。主要中药材包括：半夏、陈皮、瓜蒌、桔梗、茵陈、泽泻、漏芦、昆布、人参、甘草、黄芪、苍术、白术、决明子、何首乌、当归、山楂、丹参、枳壳、地龙等[34-35]，见表1。通过占比分析显示，上述中药的药性多温(40.0%)、味甘(55.0%)，归脾经(60.0%)、胃经(55.0%)，功效多健脾益气(40.0%)、化痰降浊(40.0%)，见图1。可见，降胆固醇中药以化痰药、补气药为主，功效化痰降浊、健脾益气。可见，这些临床和实验研究为高脂血症中医分类治疗提供了证据和基础。

表1 高脂血症常用中药功效分类表

图1 常用降脂中药功效分类图

4 结语

基于中医理论和临床实践及结合现代研究结果提示高甘油三酯血症和高胆固醇血症病机特点和遣方用药上存在明显差异，初步总结结果显示高甘油三酯血症的基本病机为“湿热夹瘀”，治疗以清热化湿、祛瘀活血法为主，而高胆固醇血症的基本病机为“痰胜脾虚”，治疗以健脾益气、化痰降浊法为主，为进一步提高中医药辨治高脂血症的疗效提供依据。今后，仍需更多地研究对高脂血症中医药的分类辨治规律加以总结和完善，进一步提高中医药在高脂血症及其相关疾病的疗效和水平。