基于多系统受累病例的学习在临床推理能力训练中的应用

刘琦，刘花香，宋立军，李洁，路洪芹，张玉贤，王芳，王晓，舒强

1.山东大学齐鲁医院，山东济南 250012；2.山东省免疫疾病与痛风临床医学研究中心，山东济南 250012

临床推理（clinical reasoning）是临床医生在临床实践中进行的思考和决策过程。临床推理能力是临床医生需要具备的重要专业素养之一，也是医学教育的重要组成部分。在2018年教育部等机构发布的《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》中所提到的“提升学生解决临床实际问题的能力、批判性思维能力”，就是对培养临床推理能力的要求[1]。临床推理至今仍缺乏公认的定义，一个比较全面的说法是“医生接触患者后希望得出关于患者疾病的病因、发病过程、诊断和处理得结论时所产生的精神活动”[2]，它基本等同于研究常说的临床思维、临床思辨和临床决策。临床医学教育之父奥斯勒认为医学的重要特征之一是具有“不确定性”[3]，这意味着医生进行临床推理的过程具有不确定性和个体差异性，也决定了对临床推理能力的认知、培养和评估都具有挑战性[4]。

1 临床推理的心理学基础和训练方法

随着认知心理学的发展，目前被广为接受的临床推理的心理学基础是双重过程理论(dual-process theory)[5-7]，即人在认知的过程中存在两种加工系统，一种可以称为“模式识别”的直觉启发式系统，一种是假定存在因果关联的理性分析系统。前者动用的是从医者的疾病脚本储备，后者主要通过对病理生理学的理解和运用分析问题。有效的诊治过程涉及这两个系统的相互补充和协调。基于病例的临床推理（case-based clinical reasoning,CBCR）被认为是目前最有效的提高临床推理能力的方法。CBCR最初在1992年由阿姆斯特丹大学的学术医疗中心设计，并在多所大学中实践、推广和演变[8-9]。不过，临床推理能力训练的实施会受到不同文化背景的影响，目前关于临床推理的研究主要来源于西方[10]。因此，有必要不断探索适合我国医学教育的训练方法。

2 基于多系统受累病例进行临床推理能力训练的价值

临床实习阶段是学生从事临床实践的开端，在这期间学生主要面临知识储备不足、信息收集及加工错误、元知识错误等的专业问题[11]，以及遇到陌生或复杂病例的畏难情绪等[12]。以风湿病为代表的多系统受累疾病在临床表现上症状和体征较多，应用这类疾病对医学生进行有针对性的CBCR训练，既有助于调动和增加脚本储备，也能够提高分析能力和思维灵活性、训练假设演绎和辩证思维，有利于双重认知系统的反复调动和磨合，最终增强学习信心，提高诊治水平。因此，研究筛选合适的多系统受累病例、设计多个关于临床推理能力的教学靶点，针对山东大学齐鲁医院风湿科的实习医师进行CBCR训练。现将本研究实施方案介绍如下，希望能对我国临床医学生的临床推理能力培养具有借鉴意义。

3 临床推理能力训练的实施方案

3.1 案例选择

风湿性疾病是以骨、关节及其周围软组织等为主要病变的一类疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等。广义的风湿病还包括可以侵犯关节及结缔组织的遗传代谢病和肿瘤等，如糖原累积病、淀粉样变性等。这些多系统受累疾病构成了风湿科病房收治的主要疾病类型。风湿科教师选择先后或同时有≥3个器官受累的住院患者，获得患者同意后，书写带教教案，交由病例所在医疗组组长从知识结构性和思维灵活性两大维度评估指导，确保该病例有进行临床推理能力训练的价值。

3.2 教学流程

3.2.1 准备工作 将实习小组学生（共3～5名）进行分工，分为病例汇报者1名、记录员1名和参与讨论者若干。所有学生均需到床旁采集病史，总结病例特点、做出初步诊断和鉴别诊断，期间查阅相关教科书和文献，借助uptodate等软件扩展思路。病例汇报者负责书写住院病历并制作幻灯片。在此期间教师进一步完善教案，确定需要强化和积累的专业术语及知识，梳理主要症状涉及的病因分类、发病机制、伴随症状和问诊查体要点，必要时做诊断流程图，以备辅助学生展开假设演绎。

3.2.2 第一次病例讨论 课前准备1～2 d后进行第一次病例讨论，具体内容为：首先病例汇报者应用幻灯汇报病例，而后学生分别总结患者病例特点，进行初步诊断和鉴别诊断，期间教师进行引导和提示，必要时对概念性问题进行简单讲解，引导学生从病史中归纳专业术语并展开假设演绎。

在病例汇报和总结病例特点阶段的主要教学靶点是帮助学生敏感识别特征性症状体征、准确积累临床专业词汇、练习抽象和归纳能力、增加知识负荷和促进信息关联，完善学生的知识结构性。例如，对于一例主诉多关节肿痛、乏力和抽搐的青年女性病例，教师引导学生通过病史采集和查体抽象出多关节炎、贫血、癫痫发作这3个专业术语，提炼出伴随症状进行信息关联。同时，提醒学生注意患者的性别、年龄及每个症状的持续时间，因为这些信息往往可以提示潜在的病因或病理生理机制。

在诊断和鉴别诊断阶段，除了增加知识负荷，引导学生掌握相关疾病的分类标准或诊断标准，另一个教学靶点是进行假设演绎、辩证思考和反思复盘。这一过程可以促进学生的思维灵活性和完整性，并以提出需要鉴别的疾病并进行组内分工为终点，讨论结束后回到床旁进一步收集临床资料，同时查阅相关文献，从症状学、病理生理学等角度进行辩证分析和概率推理。例如，对于一例表现为高血压、主动脉病变、肺间质病变和双肾积水的男性患者，学生在第一次病例讨论时依赖于直觉的初步诊断是大动脉炎，进一步分析发现患者能够满足大动脉炎的分类标准，但在反思复盘时发现，该诊断不能解释疾病全貌，于是学生决定应用“大动脉炎”“鉴别诊断”“肾积水”等关键词检索文献。再如对于一例累及肠道、皮肤和血液系统的患者，学生在第一次病例讨论时通过“模式识别”迅速诊断其为系统性红斑狼疮，其假性肠梗阻的病理生理学机制被惯性地认为是系统性红斑狼疮导致的肠道平滑肌受累，但对病例进行复盘发现，治疗效果不符合预期，且影像学没有发现其他自然腔道扩张的表现（狼疮假性肠梗阻常伴发胆道和输尿管扩张），因此对病因和病理生理学机制产生怀疑，在老师的引导下认识到鉴别诊断涉及中毒或遗传代谢病累及肠道平滑肌、肠神经元病变和系统性自主神经病变等，从而有了下一步挖掘病史和进行辅助检查和鉴别诊断的方向。

3.2.3 第二次病例讨论 第二次病例讨论于第一次病例讨论的2～3 d后进行。首先由病例汇报者汇报患者近日病情变化和辅助检查结果，然后每个学生用板书或幻灯片的形式讲解自己的分析推理过程，最终在老师的引导下讨论得出相对明确的诊断或诊疗计划，必要时组织下一次病例讨论。该阶段的教学靶点，兼顾培养思维灵活性、思维完整性和知识结构性，着重训练辩证思维和假设演绎的能力，同时整个病例也将变成学生知识储备中新的疾病脚本。例如，上文中初步诊断为大动脉炎的患者，以患者的重要体征为关键词进行文献检索（辩证思维），聚焦于Erdheim Chester病，通过追查肺活检组织及基因检测、长骨X线检查等（假设演绎）最终证实了该诊断（形成新的疾病脚本）；对于上文中系统性红斑狼疮肠梗阻患者，通过患者有肠梗阻但腹痛症状缺如这一线索，意识到可能是支配肠道的运动和感觉神经出现病变（思维灵活性），于是对患者进行了细致的神经系统查体，发现患者具有双侧瞳孔对光反射消失、眼心反射消失等多个副交感神经麻痹的体征，从而针对自主神经病变又进行了相关辅助检查和文献查阅（辩证思维和假设演绎），最终诊断为系统性红斑狼疮自主神经病变导致的假性肠梗阻（形成新的疾病脚本）。

3.2.4 教学亮点 本研究基于多系统受累病例的临床推理能力训练，是根据学生实习期间的临床实践需求和风湿科病例特点而进行的。①把具体的临床推理教学靶点设计为教学目标，这样能有针对性地在病例讨论中对学生进行培训，而不是泛泛地强调临床推理。②督促学生通过一个病例积累尽可能多地学习医学知识，丰富自己的语义轴。知识的积累是医学生提高临床推理能力的重要手段之一[13]，语义轴是对医学语言语义结构的深入加工和整合，能够精确表征知识[14-15]。但学生的实习时间有限，如何在有限的时间内学习和整合尽可能多的学科知识是医学教育面临的挑战。研究选取多系统受累病例有助于学生展开问诊查体，并通过鉴别诊断学习多种疾病，从而达到促使学生主动积累医学知识并整合形成语义轴的效果。③通过动态观察病情变化让学生客观辩证地认识疾病。既往基于病例的学习，大都由教师收集并传递信息，学生在1次教学活动中完成对理论知识和经验的运用，不再跟踪患者病情变化，在教学活动中产生的认知不再回到患者身上验证。而研究针对同一个病例进行多次课前准备和讨论，这就要求学生在近1周的时间内持续关注患者，不断从患者身上挖掘、确认或推翻相关信息，客观辩证地积累知识和进行推理。④允许学生从不同角度、不同系统分析病例。传统的教学活动一般只讲授或引导学生形成一种诊疗思路。在临床推理能力训练中发现，对于多系统受累疾病，从各自熟悉擅长的器官或系统切入，可以有效调动其疾病脚本储备并进行假设驱动的临床推理，不仅能够提高学生面临困难时的主观能动性，而且常常可以达到殊途同归的诊断效果。尤其本院实习生是即将转化为研究生的“5+3”一体化学生，从学生即将攻读的研究生专业角度来分析多系统疾病，有助于同时加深其对风湿病及个人专业的理解。⑤促进学生应用生物-心理-社会医学的模式去思考和解决临床问题。人类疾病的发生发展不仅仅是一个生物学过程，也有心理和社会因素的参与。因此，医学生应具有医学人文精神，从生物、心理和社会三因素的整体水平来理解和诊治疾病[16-17]。学生在CBCR训练过程中，通过多次与患者交流并观察病情变化，不仅了解了疾病本身，而且够感受和捕捉到患者的心理状态，体会疾病、心理和社会因素的交互作用，从而更全面地评估病情并给予患者照护。

4 结语

作为一种复杂而专业的高级神经心理活动，临床推理能力的培养和评估面临着很大挑战。研究基于多系统受累疾病病例，通过设计多个思维靶点，有针对性地进行CBCR训练，对医学生临床推理能力的培养方法进行了探索。研究发现，这种训练有助于学生短期内增加知识储备容量、改善知识储备结构，提高分析问题能力，也能唤起学生提高临床推理能力的自我意识。今后研究将不断改进临床推理能力的训练方法，并探索科学合理的评价方式。