从心、脾、肾论治“心胀”病

杨传华，胡芳晓，张积宁，杨 洁

中国古代医学典籍无明确心胀的定义，根据其临床症状特点，《灵枢·胀论》[1]对“心胀”进行了首次论述，指出：“夫心胀者，烦心短气，卧不安”，成为后世论述“心胀”理论形成与发展的奠基石，其后历代医家进行更为详细的探究发展和创新。正如《华佗神方》将“心胀”的临床症状及规律详尽地阐述为“心胀则短气，夜卧不宁，时有懊喋，肿气来往，腹中热，喜水涎出。凡心病必日中慧，夜半甚，平旦静。”[2]《神仙济世良方·下卷·治产后诸方》：“产妇感水肿，以致面浮、手足浮，心胀者，然此浮非水气也，乃虚气作浮耳。”[3]《灵枢·胀论》将心胀病与其他五脏六腑的胀病等同而论，言“凡此诸胀者，其道在一”，指出脏腑的阴阳失调是其根本因素，外邪则是诱因及加重因素。《脉因证治·肿胀》[4]中指出心胀与脾运化失司密切相关，言“胀满皆脾土转输失职……湿郁于热，热又生湿，遂成胀满。又寒湿抑遏……又五积痰饮聚而不散，或宿食不化，皆成胀满。烦心短气，卧不安，为心胀”。

扩张型心肌病属“心胀病”范畴，病位在心，又涉及其他脏腑，正如邓铁涛教授论述本病病位不能局限于心，其他四脏阴阳失调、功能失职也可导致心力衰竭发作或加重病情[5]。张景岳明确指出，心胀病与脾、肺、肾三脏最为相关，言“由此言之，则诸经虽皆有胀，然无不干于脾肺肾三脏……所以肿胀之生，无不由此三者[6]。丁甘仁医案记载，心胀病因以六淫外邪、七情内伤、饮食劳倦为主，外感又以寒邪入侵于内，阳气受累，心阳无以温煦，推动无力而致阴阳失调、气血不畅而发病[7]。

在“心胀”中的病理产物涉及痰、瘀、水，同时其又将作为致病因素影响疾病的发生发展，本虚标实贯穿了疾病的整个过程，外邪又会引起病理产物阻滞气血，使气血不通，脉道受阻，脏腑失其所养。在本病发生发展中，肾阳亏虚失其温煦作用，命门火衰，心阳不振；肾阴亏虚，水火失济，心阴耗损，日久气阴两亏；脾失健运，生化无源，奉心化赤无所用，血亏气少；脾为生痰之源，脾之功能失常，水运失调，痰饮内生，湿阻于内，脉道受阻，三者又可相互作用及痰瘀水内生。因此，心脾肾三脏功能失调是病机关键，从心、脾、肾论治，成为解决治疗的关键问题所在。

现代医学体系中并无“心胀”这一极具中医特色的病名，随着现代中医在探究历程中与现代医学的不断交融，诸多现代中医医家认为，“心胀”病的气短、水肿、烦躁不安等典型症状与现代医学体系中扩张型心肌病的临床表现吻合度极高，病理基础主要为心室腔的扩大，心室壁不同程度增厚，心内膜纤维化，附壁血栓形成，心肌细胞肥大、变性，临床上主要通过超声心动图、心脏磁共振成像等辅助确诊，且以左心室或双心室扩大，伴有心肌收缩功能障碍、心室壁变薄为主要特点，扩张型心肌病的预后较差，5年、10年存活率分别为54%和36%，且常伴有心力衰竭、血栓栓塞及心律失常等并发症，导致心源性猝死等不良事件[8-9]。扩张型心肌病是临床常见的复合型心肌病，近年发病率上升，且有年轻化趋势，常并发心律失常及心力衰竭，因此病人的死亡率高，是目前临床公认的难治性心肌病[10-13]。

现代医学对扩张型心肌病的防治缺乏显著的诊疗措施，治疗目标主要是控制心力衰竭和心律失常的进展，预防血栓栓塞、保护心肌。以“心胀”理论为依托，从中医学角度探究扩张型心肌病的防治突破，防患于未然，在控制疾病进展的同时，防止病理产物产生，改善病人症状和体征，极具拓展意义。从心、脾、肾三脏论治心胀病，立足于中医“未病先治，既病防变”的主要思想，既可滋阴补阳、调和气血、通畅脏腑、去宛陈莝，又可固护先天之本、调补后天之源，使得心气充沛，邪不可干，防止病情的发展及进一步恶化，延缓病理发展进程，临床疗效显著。本研究结合临床实践，论述从心、脾、肾三脏治疗心胀病。

1 从心论治“心胀”病

《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也”，五脏六腑、四肢百骸功能正常与否皆受心之管辖，同时一身之疾皆会内扰于心。“心胀”病之病位属于心，心必为受邪之要冲，心者人身大主，心主血脉，心者受扰，行血不利，“血为百病之始，百病必有瘀”；心者气为要，心气的运行是生命存在的关键，心气游走在经脉，推动血液流贯周身，心气鼓动是脉道通畅的基础，心气充沛才能使心之一脏发挥应有的作用，贯穿其他脏腑；心气以通为贵，大量临床实践认为，“心胀”初期多表现为心悸、气短、胸闷、乏力、舌淡苔白、脉细弱等心气不足之象，心气既虚，必不能达于血管，血管无气，停而留瘀，日久现阳虚夹瘀之口唇青紫、畏寒肢冷之象，亦或阳损及阴，而呈现烦躁不安、卧而难眠、舌红少苔等征象[14]。此多因六淫邪气、七情内伤等扰动心神，《素问·八正神明论》：“血气者，人之神不可不谨养”，情绪及外邪等各种因素致使心气耗散，心气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀，伤阳动阴，失其温煦之功，阴寒内生，阴邪闭阻于内，心阴不足，脉络失盈，气血运行不利。然而，“心主身之血脉”(《素问·痿论》)，近而损心络，远而伤五脏，涉及周身，久而不治，必致他脏为患，现代医学称之为并发症，极易加速病情的进展，诱发不良预后。传统中医认为，“心气为主，兼而活血化瘀、滋补心阴等，使心气充足，心阳充沛，阴平阳秘，动血有度。胀病论治当循“未病先防，既病防变”，辨证于前，祛邪于无形。故而，“心胀”初期当从心论治之，法以温补心之阳。

2 从脾论治“心胀”病

脾者孤脏，位居中焦，“灌四傍”而长养四脏，“脾为后天之本”(《医宗必读》)，“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血，津液气血源自于此”，“谷入于胃，洒陈于六腑则气至，和调于五脏而血生”(《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》)，脾胃为五脏六腑及四肢百骸气、血、津、液等物质的根本保障，气血生化无源，血虚则经络不充，气虚则血行无力，“四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生”(《素问·太阴阳明论》)[15]。脾是人体气机升降之枢纽，人体气的运动是以脏腑为核心，脾升胃降，可平衡气的运动，君主之官无以濡养则呈现心悸、胸闷、乏力、气短等“心胀”病早期症候群，心为火脏，为人一身阳气之大主，火能温暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力顿减。“胃中所纳水谷，实借其阳气宣动，以运化精微而生气血”。从此可看出，脾胃对水谷的腐熟运化，心阳起着重要作用，并帮助脾胃“受气取汁”。“脾裹血，温五脏”，甚者发展为因脾阳气亏虚导致的心脾同虚的气喘、水肿、神疲、舌淡胖等更深层次的症候。《景岳全书·杂证谟·论治脾胃》云：“能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也”[16]，《备急千金要方》曰：“心劳病者，补脾以益之，脾旺则感于心也”，且“诸湿肿满，皆属于脾”(《素问·至真要大论》)，脾胃阳气亏虚，水湿运化失常，生痰化饮入于血脉而弥散于心，金元医家李东垣《脾胃论》中指出：“内伤脾胃，百病由生”。嗜酒肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰浊中阻，脾胃功能失常，久而影响心脏射血而生瘀，使“心胀”病症恶化。故而，“心胀”论治当重视脾胃之后天之本，运用健脾化湿、利水消肿之法，日久者兼以活血化瘀之策，维持机体水湿运行的正常，勿生痰饮扰心，促进气血生化充足，血运畅通，濡养心脉而改善心之功能。

3 从肾论治“心胀”病

肾为先天之本、“生命之源”，内寄元阴元阳，一身阴阳所系，为五脏六腑阴阳之根本，且内有元气，为一身气之源，总司全身气机，肾者驻精，精能化血，肾中精气充足则血液化生有源，元阴、元阳、元气及肾精即为生命之本，四者相互协调，激发正常的生理活动。肾作为身之命门，与心、脾两脏相互维系，构建生理活动基础的同时，也在受其他脏腑的影响，正如传统医学认为，“久病不已，穷必及肾”(《临证指南医案》)，随着疾病病程不断进展，肾必为之所累，伤及肾之阴阳、元气及肾精，元阴元阳受损，无力温养五脏六腑之阴阳，首当其冲的是心，心之阳失于温煦，心阳虚弱，无力温养化血，元阴耗竭，不能济心火，心火旺盛，耗损心血；且肾中精气不足则血液化生无门，同时肾之功能正常与否，也将影响脾脏生成血液，正如《弄丸心法》谓：“血之源头在乎肾”，《四圣心源》：“肾水温升而化木者，缘己土之左旋也，是以脾为生血之本”，肾精肾阳生变则不能成为脾健运的凭借，不能培育补养脾的化生功能。张景岳《类经·卷十五》云：“然水谷在胃，命门在肾，以精气言，则肾精之化因于脾胃，以火土而言，则土中阳气根于命门”；肾与心各有阴阳水火，肾脏失去正常状态，势必会影响另一方，肾阳亏虚、肾阳不足，不能温化水液，还将影响脾脏，《内经》云：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，由此一来，水饮得聚，代谢失常，运化无力，气血亏少，气机不畅，脉道受阻，病理产物产生，伤及它脏，致使病位之脏腑功能衰微日盛，反向再影响肾脏，周而复始，愈则无期，则出现“心胀者，烦心短气，卧不安。心为君主之官，神明出焉，寒邪来犯，心阳郁遏，阴阳交战则短气，火被水克为心烦，心肾不交则卧不安也。”[7](《孟河丁甘仁医案·肿胀门》)，“心胀”起病于心，久而必及肾，最终致“心胀”加重。传统中医认为，医者疗疾当“先安未受邪之地”(《温热论》)，以利病愈。故而，论治“心胀”当于温养心脏之时，同调肾阳，温补肾精，培补肾阴，使肾固而水不上扰，助心阳而“以安心脏”[7](《孟河丁甘仁医案·肿胀门》)，兼有痰瘀者以其法调之，则病有向好之征。

4 典型病例

病人，女，39 岁，2018年11月初诊。阵发性胸闷心慌 2 年余，加重 7 d。病人 2 年前无明显诱因出现胸闷、心慌，就诊于山东省立医院，完善相关检查，诊断为“心肌炎后遗症”，给予对症治疗(具体不详)，症状好转，出院后未规律服用药物。半年前无明显诱因上述症状加重，自觉心跳加速，无头晕、头痛，乏力，就诊于济南军区总医院，具体诊疗不详，行心电图示：心房颤动。后上述症状间断出现，7 d前病人因情绪激动上述症状加重，伴阵发性胸闷、心慌，伴憋气，偶有胸痛，为刺痛，呈一过性，休息后缓解，饮冷食后易腹痛、腹泻，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，干咳，纳眠可，二便调，舌淡，脉沉。既往身体健康，有心肌炎，房性期前收缩病史数年，阵发性心房纤颤病史半年余，平素未规律服用药物，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、酗酒等不良嗜好。14 岁月经初潮，末次月经：2018 年 6 月 20 日，平素月经量适中，无痛经，无血块。2018年11月4日心脏彩超示：射血分数为42%，左室内径为56 mm，扩张型心肌病，左室收缩功能减退，左室充盈异常。中医诊断：心胀病，心肾亏虚证；西医诊断：扩张型心肌病，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级，房性期前收缩，阵发性心房颤动。治以温补心肾，兼以益气活血。处方：黄芪45 g，附子3 g，麦芽30 g，党参30 g，麦冬12 g，五味子6 g，升麻9 g，泽泻30 g，白术15 g，益母草30 g，桑寄生30 g，桂枝6 g，元胡18 g，木香9 g。

2019年5月复诊：病人自述胸闷、乏力较前减轻，仍有胸痛、憋气，活动加重，休息后缓解，腹胀，纳呆，饱食后尤甚，食欲减退，无恶心、呕吐，干咳，纳眠可，二便调。辅助检查：2019年5月心脏彩超：射血分数为49%，左室内径为54 mm，符合扩张型心肌病表现，左室收缩功能下降。治以健脾祛湿，兼以益气活血。处方：苍术9 g，厚朴30 g，黄连9 g，盐黄柏24 g，干姜6 g，半夏9 g，陈皮9 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，麸炒枳实12 g，白术12 g，益母草30 g，升麻12 g，党参30 g。

首诊处方中黄芪力专益气补虚，振奋阳气的同时又能利水，兼能养血活血，党参取《本草正义》中力补脾养胃、润肺生津、健运中气而无滋腻之功，二者协同补气助阳；附子至阳之品，其性走而不守，能通行十二经，故凡阳气不足之证均可用之，尤能补益肾阳；升麻升举阳气、畅调一身气机，李杲言：“升麻又可升胃中清气，引甘温之药上升，且元气不足者，用此于阴中升阳”，脾胃引经要药也，《药品化义》有言升麻，少用佐参、芪升补中气；桂枝温通经脉、温中行血、助阳化气，《长沙药解》：“桂枝入肝家而行血分，走经络而达荣郁……升清阳之脱陷……通经络而开痹涩……立中州之阳气”；麦芽补脾胃虚、宽肠胃，《本草汇言》有言：“麦芽，补而能利，利而又能补”，《本草述》：“麦芽微咸能行上焦滞血，使营和而卫益畅，更能腐化水谷，且脾主湿，血和而湿行，湿行而脾运……皆得生升之气”；麦冬养阴益胃，《本草正义》：“麦冬，其味大甘，膏脂浓郁，故专补胃阴，滋津液，本是甘药补益之上品”，令心肺清则气顺，结气自释，治虚人元气不运，合从胃至心之妙，是以胃得之而能输精上行，盖麦门冬之功，在提曳胃家阴精，润泽心肺，以通脉道，以下逆气；白术健脾益气、燥湿和中，《本草通玄》：“白术，补脾胃之药，更无出其右者；五味子收敛固涩、益气生津、补肾宁心，咸用其酸敛生津，保固元气而无遗泄也，有固精养髓之功；泽泻利水渗湿，补虚损五劳，逐三焦停水；益母草行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血；元胡温则能和畅，和畅则气行，辛则能润而走散，走散则血活，使气血通调，虚人当与补药同用，裨益大增，寄生补肝肾”；《本草再新》：“寄生补气温中，治阴虚，壮阳道，补血和血”；木香香而不散，则气能下达，故又能通其气于小肠也，为三焦气分要药。诸药以温补心肾阳气为主，振奋心肾阳气，带动全身机能，以心肾阳气为源，阳气充足，才是向上、奋起的征象，才能使心肾发挥自己的职能，鼓动气血在脉道中畅行，气机通行，健运脾胃，使气血生化有源，充盈血脉，通调水道，输布津液，行气利水，活血化瘀，使气血有所生，水饮淤血有所祛，则标本兼治，效果甚优。

复诊处方中苍术为足阳明经药，气味辛烈，强胃健脾，疏泄阳明之湿，通行敛涩，燥湿健脾；厚朴气味厚而主降，降则能散，苦而专于泄，能散能泄，气血行之有常；清半夏能散亦能润，宽胸消痰湿；陈皮理中益脾；白术补脾健脾，与苍术补运相兼，则相互协调；枳实破气，化心胸痰、散败血、破积坚；干姜温中散寒、回阳通脉、燥湿消痰，《主治秘要》云：“干姜通心气、助阳”，《本草纲目》则提及干姜能引血药入血分、气药入气分，又能去恶养新，有阳生阴长之意；黄连《仁斋直指方》：“能去心窍恶血”，能泄降一切有余之湿火，朱震亨言黄柏，走至阴，有泻火补阴之功，得苍术能除湿清热；益母草活血化瘀；升麻升举胃中清阳；龙骨、牡蛎安魂补虚，张锡纯有言：“人身阳之精为魂，阴之精为魄，龙为天地之元阳之所生，故能安魂，牡蛎为水之真阴结成，故能强魄，魂魄安强，精神自足，虚弱自愈也，二者固为补魂魄精神之妙药也”；党参益气助气。病人病情有所改善，心肾阳气恢复，脾脏未健，脾失健运，水液失调，聚湿成痰，痰湿生热，全方以脾胃为中心，健脾祛邪，疏通痰湿，清湿热瘀阻之邪，畅达气机，健脾生新，推陈出新，使淤血得祛，新血得生，血随气动，气血通畅，水湿得化。

5 小 结

“心胀”多累及心、脾、肾等多脏腑，久致气、血、水、津液等的正常运转，致心失温养，脾失运化，肾失转运，久之而痰、湿、瘀留恋脏腑经络而致病[17-18]。临床上从心、脾、肾三脏出发治疗心胀病，在西医对症治疗的基础上，重点于心、脾、肾三脏的相互关系，解决气、血、津液运行不畅产生的病理产物。本研究从脏腑论的角度出发，就心胀病的疾病特性与心、脾、肾的相关性进行了概述，从疾病转归对病例进行了简要分析，辨证与辨病相结合，以期为临床防治提供借鉴。