血清学指标联合临床特征预测儿童过敏性紫癜肾脏损伤的价值

张 慧，李 娜，谭 璐，何 欢，徐 曼，黄燕萍

(西安交通大学第一附属医院 1.儿科;2.检验科，陕西 西安 710061)

过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura，HSP)是好发于学龄儿童的血管炎性疾病。目前有关HSP发病机制尚未完全阐明，但多认为HSP与呼吸道感染和免疫紊乱有关，尤其是免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)及其免疫复合物介导的免疫损伤是HSP发病的关键环节[1-3]。HSP发病后可经血液循环累及全身各脏器，引起血管神经性水肿、血尿等不良表现。肾脏富含毛细血管，是HSP损伤的主要靶器官[4]，严重者可引起肾衰竭，导致不良预后。因而对肾脏损伤进行早期预测有助于指导临床治疗，避免病情进展，改善患儿预后。既往已有关于HSP致肾损伤危险因素的报道[5]，但临床尚未形成统一规范结论。本研究总结了583例HSP患儿的临床资料，回顾性分析其相关影响因素，并建立预测模型，使临床预见性干预更加规范准确。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2015年1月至2018年12月在西安交通大学第一附属医院儿科住院的583例HSP患儿的临床资料。纳入标准：①参照《诸福棠实用儿科学》标准[6]诊断HSP；②参照中华医学会推荐紫癜性肾炎标准[7]诊断肾脏损伤；③患儿年龄为1～16岁；④患儿病例资料完整。排除标准：①合并有肾脏相关疾病；②合并有免疫系统疾病；③伴有凝血功能异常病史或有恶性肿瘤。根据是否为HSP并发肾脏损伤将HSP患儿分为观察组(HSP并发肾脏损伤，215例)与对照组(HSP不伴有肾脏损伤，368例)。本研究经西安交通大学第一附属医学伦理委员会批准(2021伦审科字第252号)。

1.2研究方法

通过医院信息系统，采用回顾性分析的方法收集患儿的临床资料，包括性别、年龄、持续皮疹、腹痛、关节肿痛、消化道出血等临床表现；实验室指标包括白细胞计数(white blood cell，WBC)、单核细胞计数(monocyte，MO#)、血小板计数(platelet，PLT)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin tim，PT)、D-二聚体(D-dimer，D-D)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、国际标准化比值(international standardized ratio，INR)、IgA、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、尿酸(uric acid，UA)、胱抑素C(cystatin C，CysC)、补体C3及C4、尿蛋白、尿隐血。WBC、MO#、PLT、CRP采用全自动血液生化分析仪进行检测(型号BC-6800Plus，深圳迈瑞生物)，APTT、PT、FIB、INR及D-D采用全自动血凝分析仪进行检测(型号CS-5100，日本SYSMEX)，UA、CysC采用全自动生化分析仪检测(型号008AS，日本日立)，IgA、IgM、补体C3及C4采用全自动蛋白分析仪检测(BN Ⅱ，德国SIEMENS)，尿蛋白、尿隐血采用干化学尿液分析仪检测(H-800，长春迪瑞)。采用Logistic多因素回归分析影响HSP患儿并发肾脏损伤的独立影响因素，并据此建立线性方程，采用受试者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲线分析其预测价值。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组患儿的基本资料

在583例患儿中有215例发生肾脏损伤，肾脏损伤发生率为36.88%。两组患儿性别差异无统计学意义(P>0.05)，年龄差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿基本资料的比较[n(%)]Table 1 Comparison of basic data between the two groups[n(%)]

2.2两组患儿的血清学指标

两组患儿的WBC、MO#、PLT、CRP、D-D、FIB、INR、IgA、IgM、CysC、UA水平差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组尿蛋白及尿隐血的阳性率均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组患儿的临床特征

观察组患儿持续皮疹和消化道出血的发生率均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患儿关节肿痛和腹痛的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组患儿血清学指标的比较Table 2 Comparison of serological indicators between the two

2.4 HSP并发肾脏损伤的多因素分析

将单因素分析具有统计学意义的指标纳入Logistic多因素回归分析模型，结果显示年龄、FIB、IgA、尿蛋白及持续皮疹均是HSP患儿并发肾脏损伤的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

2.5 HSP并发肾脏损伤的预测模型

根据Logistic多因素回归分析结果建立HSP并发肾脏损伤的线性方程：In(P/Q)=Y=2.261X1+2.147X2+3.008X3+2.858X4+1.936X5(X1=年龄，X2=FIB，X3=尿蛋白，X4=IgA，X5=持续皮疹)。危险因素赋值见表5；根据赋值纳入线性方程计算线性方程函数值，并将计算结果绘制ROC，见图1；结果显示线性方程对判断患儿肾脏损伤具有较高的准确性(AUC=0.852，95%CI：0.747～0.956，P=0.000，S.E.=0.053)，灵敏度为0.800，特异度为0.727，最佳截断值为5.980。

表3 两组患儿临床特征的比较[n(%)]Table 3 Comparison of clinical characteristics between the two groups[n(%)]

表4 HSP并发肾脏损伤的多因素回归分析Table 4 Multivariate analysis results of HSP complicated with renal injury

表5 HSP并发肾脏损伤独立因素赋值Table 5 Assignment of independent factors of HSP complicated with renal injury

图1 线性方程预测HSP并发肾损伤的ROC分析

3讨论

3.1 FIB与HSP及肾脏损伤的相关性

HSP虽属自限性疾病，但HSP复发率高，尤其是并发肾脏损伤的患儿，复发率更高，病情迁延进展，严重者可导致肠穿孔、失血性休克等危急症候[8]。本研究通过统计学分析得出年龄、FIB、IgA、尿蛋白及持续皮疹均是HSP患儿并发肾脏损伤的独立危险因素。HSP多发于儿童及青少年，本研究中≥6岁的患儿明显增多，国内其他医院也有报道年龄是肾脏预后不良的危险因素[9]，这与本研究结果类似。HSP发生后，血管内外源性、内源性凝血系统被激活，免疫复合物沉积、过敏毒素的释放导致血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞损伤过程中凝血系统激活，微血栓形成，纤维蛋白沉积[10]。有资料显示，HSP患儿处于高凝和纤溶亢进状态[11]，而FIB作为临床常见凝血功能蛋白质，在HSP发生后也逐渐增加，当血管炎累及肾脏时，FIB发生反应性增加[12]。因而FIB与HSP病情进展显著关联，通过FIB有助于判断HSP病情状况，可为预测肾脏损伤提供依据。

3.2 IgA与肾脏损伤的关系

既往多项报道认为HSP并发肾脏损伤与患儿免疫异常有关[13-14]。本研究显示IgA是HSP患儿并发肾损伤的独立危险因素。陈静思等[15]的研究也说明IgA与肾脏微血管凋亡相关，IgA表达异常升高可能是肾脏血管受累的早期标记。有研究表明，HSP患儿的IgA/C3值较健康对照组明显升高，肾型HSP较单纯型HSP升高更明显。Shin等[16]认为HSP患儿IgA/C3值可作为预测和监测疾病活动及肾损害程度的指标。IgA1是血清中主要的IgA亚类，有研究报道IgA1在维持儿童正常糖基化过程中发挥重要作用，随着IgA1糖基化异常，使N-乙酰半乳糖胺糖基链残端异化为新抗原，进而造成大量循环免疫复合物在血管沉积[17]，而肾脏微小血管丰富，更易受到侵袭，导致肾损伤的发生。

另外，本研究显示持续皮疹也是HSP患儿并发肾脏损伤的高危因素，这与王倩等[18]的研究结论一致。皮肤皮疹的持续存在使血管炎症异常活跃，而肾血管丰富，为免疫复合物沉积创造了条件，肾脏受累风险也随之增加。但也有学者发现持续皮疹并非肾脏损伤的独立影响因素[19]，这可能与皮疹持续时间长短和样本量大小的差异有关。同时，对于早期便给予积极干预治疗的HSP患儿，使皮疹时间缩短，也有助于降低患儿并发肾脏损伤的几率。

此外，本研究显示尿蛋白阳性患儿并发肾损伤的风险是阴性患儿的3.008倍，这与有关报道结果[20]相近，但部分肾损伤患儿早期并无尿蛋白阳性表现，因而对于尿蛋白阳性患儿，应高度警惕，及时评估病情进展，控制炎症，尽早采取措施保护肾脏。但本文也发现尿隐血并不是肾脏损伤的独立影响因素，这可能是因为部分尿隐血阳性患儿病因并非HSP所致，而可能是因肾脏结石造成结果阳性[21]，影响其准确性。因而，对于HSP患儿入院后，应了解并筛查其肾结石病史，为临床诊治提供依据。本研究在分析HSP患儿并发肾脏损伤影响因素后，将有统计学意义的危险因素建立了线性回归方程用以评估预测价值，结果显示其AUC为0.852，特异度为0.727，提示多项血清学指标与临床特征的联合检测对判断肾脏损伤具有较高的准确性。

近年来还有研究显示基质金属蛋白酶2、血清可溶性血管细胞黏附因子1等也参与了HSP患儿早期肾损伤的病理过程，可能成为未来评估肾脏损伤风险的早期标记物[22]。但本研究为回顾性分析结果，未收集到上述指标相关数据，今后有待对其与肾脏损伤风险关系行进一步深入探讨。

综上，基于血清学指标与临床特征的线性方程对预测HSP患儿并发肾脏损伤具有较高的准确性，值得临床推广。