《政府会计制度》下构建公立医院责任预算体系

李晓巍 亳州市人民医院

引言

新医改的不断推进，分级诊疗、远程医疗、医生自由职业、取消药品加成、绩效考核、鼓励社会资本办医院等政策的实施，公立医院面临的竞争越来越激烈，对公立医院经营发展提出了新的要求。长期以来，公立医院缺乏有效的内外约束机制，导致医院经营成本过高。为了适应全责发生制政府综合财务报告制度改革的需求，2019年1月1日政府会计准则制度在全国各类各级行政事业单位全面实施，《政府会计制度》打破了公立医院原有单一的财务核算模式，实行财务会计和预算会计双重运行模式，并对公立医院财政收支的数目、用途、过程等进行全面记录和整理，可以直观、客观的反映医院预算执行情况。在这样的背景下，对公立医院的预算管理提出了新的要求，公立医院粗放式的预算管理模式已经无法适应社会发展要求。因此，在《政府会计制度》背景下，公立医院需要建立建设部门责任预算管理体系，降低财务管理风险，提高公立医院经济效益。

一、《政府会计制度》内涵

《政府会计制度》可以及时记录国家财务状态，对收支、交易、财务关系、财务目标和财务活动过程等全面进行记录，直接体现了国家政府财政行为反映了政府预算执行情况。目前我国会计按照监督对象主要分为企业会计和预算会计，企业会计主要核算、反映和监督社会再生产过程中生产和流通领域的资金活动情况；预算会计的作用是核算和监督社会在生产过程中分配到各个领域资金的使用情况。《政府会计制度》要求政府财务会计和预算会计进行适度分离，实现“双功能”“双基础”“双报告”，“双功能”指预算会计和财务会计双重功能；“双基础”指财务会计实行权责发生制，预算会计实行收付实现制；“双报告”指政府会计主体需要编制财务报告和预算报告，财务报告的编制主要以权责发生制为基础，每一笔业务必须完成财务会计核算，包括部门现金收支业务，以财务会计核算生产的信息作为参考。决算报告以收付实现制为基础，以预算会计核算的信息作为参考。

二、公立医院全面预算存在的问题

（一）公立医院全面预算体系不健全

为了适应新医改要求，加强医院财务监督和管理，规范医院财务行为，财政部2010年12月印发《医院财务制度》要求医院实施全面预算管理，建立包括预算编制、审批、执行、调整、考核等制度，将医院所有收支纳入预算管理环节。医院全面预算包括医疗业务预算、资本预算和财务预算，是对医院在一定时间内医疗收入、经营成本、收支结余、现金流量、固定资产、药品、人力等方面进行全面预算，通过科学分析医院内外环境，把一定时间内经营活动用资金和实物体现出来，对医院的人力、物力、人力等资源进行优化配置的管理工具。然而在推进公立医院全面预算管理过程中，由于各个医院对全面预算管理的认识和重视程度不同，导致各个医院推进全面预算的进度不同，大部分医院由于缺乏执行层面的具体操作指导文件和完善的预算管理制度，从而导致公立医院全面预算管理局限在向上一级部门汇报医院预算报告，导致公立医院预算报表内容不全面，编制方法单一，无法全面体现公立医院预算成效，从而导致医院的全面预算管理体系不健全。

（二）公立医院全面预算管理与部门预算脱节

为了规范政府收支行为，加强政府预算管理与监督，建立规范化、透明化的预算制度，2015年1月1日正式实施《预算法》，将政府的全部收支纳入预算，统筹支配政府各项开支。医院业务收支预算纳入政府预算体系，但是由于医院全面预算和部门预算的目的、适用范围、功能存在一定的差异，医院全面预算是对医院内部进行管理的工具，部门预算是医院对外部报送的报表，是按照医院各个部门主管和财政部门要求编制的，是政府财政预算的一部分。虽然两者同属于预算范畴，但是目的、作用和适用范围存在一定的差异。部门预算的目的是满足国家财政资金管理工作需要，全面预算满足医院内部控制管理需求；部门预算适用政府各个部门及直属单位，全面预算适用范围是医院内部各个科室；部门预算反映了公立医院和财政部门的关系，全面预算反映了医院内部经济活动关系；部门预算内容主要是预算医院年度内各项预算收入和支出，全面预算包括医院年度预算、季度预算、月度预算，由于两者的差异，导致医院全面预算和部门预算无法有效衔接，部门预算局限于向上一级主管部门汇报，无法将其运用到医院经营管理活动，医院全面预算缺乏可执行的方案，导致医院全面预算体系不完善，无法发挥医院部门预算和全面预算的作用。预算管理的核心在于明确预算主体责任，但是长期以来医院预算主体主要以财务部门为主，业务部门参与度不高，主要是由于大部分医院业务部门侧重医疗技术，不懂得财务知识和技术，从而导致医院部门预算无法真正落实到位。由此可以看出部门预算是基于医院经营管理要求对预算进一步细化，将预算指标分级落实到医院责任中心的各个科室，明确各个部门之间的预算责任，提高医院预算资金使用效率，并建立与责任预算执行结果相一致的考核制度。

三、《政府会计制度》下公立医院部门责任预算管理体系构建

《政府会计制度》下，对公立医院的全面预算管理提出了更高的要求，针对当前医院全面预算和部门预算存在的问题，需要构建公立医院部门责任预算管理体系，提高公立医院的竞争力。

（一）财务统筹、责任部门部分代编预算

预算管理的目的在于提高资金利用率，全面预算管理要求医院各个部门、责任主体参与到预算管理活动，改变过去主要以财务部门作为预算管理主要的责任主体局面，将医院各个部门责任主体纳入全面预算管理体系。当前，医院部门责任主体缺乏财务相关理论知识和技术，无法完成预算编制工作。因此，将医院财务预算拆分为财务部门统筹，部门参与代编预算的模式，财务部门根据医院全面预算管理要求，对医院整个预算进行统筹组织，责任部门根据各个部门日常管理工作要求和预算目标，在医院统一部署下做出下一年度的预算计划，编制和调整部门预算报表。基于部门责任预算管理要求，构建预算管理委员会、财务部门、责任预算部门以及各个职能部门的预算组织机构，预算管理委员会负责对医院预算审批，对存在冲突和重大预算的事项进行集体决议，考核年度预算执行效果；财务部门制定公立医院的整体预算，编制符合医院经营管理要求的资金预算；责任预算部门对医院各个项目预算进行编制，将其汇总到财务部门，这是预算编制的重点内容，部门预算也是医院的基础预算，各个科室、部门将年度设备、药品、资金等相关事项汇编上报到各个归口部门。

（二）拆分责任预算项目

公立医院责任预算成本以全院成本费用为基础，拆分医院经济事项，药品、耗材作为收入成本管理；B超、血液检验、尿液检测等所需检验试剂作为检验收入管理；医院放射性、医疗服务事项作为人员成本。公立医院首先必须根据医院的职能和收入费用结构，将成本费用预算进行拆分，在拆分的时候，首先需要考虑成本支出。以医院财务报表将项目划分为资本性支出和成本费用支出，资本性支出根据资本支出类别划分到相应的项目责任主体，成本费用按照费用类别划分为药品、人力、卫生材料、折旧费用等几大类。在上述大类基础上将不同职能管理归口对其进一步细化拆分，比如卫生材料费用的用途，可以拆分为检验试剂支出划分为检验部门预算，放射性治疗所需的各项材料支出纳入放射性部门，通过项目拆分可以对医院各项成本管理进行细化，明确各个责任部门的责任，强化预算管理目标。

（三）明确公立医院成本费用责任，落实责任主体

公立医院财务部根据成本费用类别，拆分责任预算项目，在责任预算项目的基础上，与各个责任归口部门进行沟通，进一步明确各个部门成本预算责任。首先，预算管理委员会管理委员会每一年召开全院预算大会明确下一年度医院预算事项，包括医院重点项目预算、业务预算、财务预算、重点科室规划等内容，确保医院预算委员会成员了解到下一年度医院重点建设方向以及自身的职责范围，为各个责任部门预算考核提供参考。其次，医院在划分责任主体的时候，必须根据各个部门主体的实际情况进行细化，涉及交叉职能部门，选择牵头部门作为预算责任部门，避免工作中出现相互推诿扯皮现象，同时还要考虑到责任部门对项目的可控能力。医院卫生材料管理部门涉及住院部、固定资产管理部门、检验部门等多个部门，本身的可控难度大。基于实际情况，预算管理委员会明确责任预算部门是根据公立医院的战略发展目标，监控和分析医院耗材使用情况，并将其与往年的预算进行比较分析，如果发现医院本年度的耗材超过上一年度耗费费用，则需要对其进行分析，分析耗材增长的原因，并根据这些原因制定相应的耗材管理制度，降低医院卫生耗材费用成本。

（四）完善公立医院责任预算的反馈机制

《政府会计制度》的目的是真实客观反映公立医院预算执行情况，加强公立医院预算管理，提高资金利用率。首先，财务部门每个月向公立医院责任主体部门反馈预算执行情况，并对各项预算支出进行列表，让各个责任主体了解部门预算执行情况，如果存在预算超标的情况，则需要指定相应的管理措施，避免各个责任主体部门预算超标。其次，财务部门还要定期向公立医院预算管理委员会汇报预算执行情况，主要以医院重点建设项目、重点科室预算支出情况，各项预算是否落实到位，存在哪些问题？重点建设项目责任主体需要向医院预算管理委员会作出详细的说明，如果重点建设项目的预算超出了医院年度预算方案，则项目主体需要向其进行阐述，分析预算超标的原因，并要求医院调整重点预算项目的目标和制定相应的措施，确保重点项目建设顺利进行。各个部门责任主体在制定预算方案的时候，如果出现问题则需要向财务部门进行反馈，财务部门根据统计数据进行分析，并帮助各个责任主体部门制定相应的措施，调整公立医院责任主体预算方案。

（五）实施定性、定量的绩效考核指标

绩效考核作为公立医院全面预算管理的一部分，绩效考核是落实预算管理的关键。长期以来，医院预算绩效考核往往以单一的预算完成指标率进行评估，这种绩效考核方式无法真实反映预算执行情况。预算执行过程中，可能受到国家宏观政策、可控因素的影响，无法完成预定的预算指标，因此需要指定定量、定量的绩效考核指标。将医院的预算考核指标分层落实到各个责任部门主体，责任部门主体将预算考核指标分解到各个部门成员，激发全体医务人员的预算管理积极性。医院预算绩效考核指标必须从业务层进行分解，而且还要结合部门责任主体进行分解，只有将预算责任落实到责任主体的预算目标中才能发挥真正的作用。

公立医院预算考核指标体系需要以医院全面预算为核心，从医院整体大局出发，对医院各个部门整体预算执行情况进行公证、客观的评价。将平衡计分卡、KPI绩效考核、360度绩效考核方法纳入医院预算绩效考核指标中，从多个维度考虑预算绩效考核内容，实现医院绩效考核财务指标和非财务指标的结合，发挥医院各个责任主体参与预算管理的积极性。

结语

《政府会计制度》的实施，对公立医院的预算管理提出了新的要求。建立公立医院部门责任预算管理体系，可以实现全面预算和部门预算的有效衔接，将公立医院全面预算管理目标和内容进一步细化，为医院各个部门主体责任落实预算管理提供可执行的方案，提高公立医院部门参与预算管理的积极性。