重症患者超声引导下腋静脉穿刺与锁骨下静脉穿刺比较的临床研究

李晓勇 李敏

（粤北人民医院重症医学科 广东韶关 512026）

深静脉穿刺置管术是ICU 重症患者抢救中常用的重要治疗措施之一。锁骨下静脉穿刺置管因与周围组织结构比较固定、患者术后舒适程度高、临床护理方便，术后感染率低等优点被认为是中心静脉穿刺最佳位置，然而由于锁骨下静脉穿刺位置离胸膜近，容易导致气胸、血胸、纵隔血肿危及生命[1]。腋静脉汇入锁骨下静脉，无锁骨阻挡，近年来，随着重症超声在ICU 的应用越来越重视，有学者提出超声引导下腋静脉置管替代锁骨下静脉穿刺置管[2]，对于危重患者，操作的时效性难度均较普通患者高，与传统的锁骨下静脉穿刺置管相比，超声引导下的腋静脉穿刺置管是否能替代仍需要临床研究。

1 资料与方法

1.1 资料

选择我院重症医学科2019 年10 月至2020 年9 月在需行深静脉穿刺置管术的重症患者68 例，按入科先后顺序随机分为实验组33 例和对照组35 例。

实验组男性17 例，女性16 例；年龄18～79 岁，平均（51±7.3）岁；体重指数（BMI）均值（20.2±5.0）千克/平方米；Apache Ⅱ评分（18.3±3.2）。

对照组男性19 例，女性16 例；年龄20～81 岁，平均（52±8.3）岁；体重指数（BMI）均值（20.9±5.8）千克/平方米；Apache Ⅱ评分（19.4±4.2）。

两组病例在年龄、性别、体重指数、Apache Ⅱ评分等基线资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法

超声系统使用迈瑞公司生产的床边彩色多普勒超声系统，线阵探头频率8～10 赫兹。中心静脉管使用统一的一次性穿刺包。

1.3 操作方法

超声引导下腋静脉穿刺置管术。患者平卧，首先用超声探头于右锁骨外下侧探测到腋静脉和腋动脉，明确解剖位置、深度及走行方向，选定最佳穿刺点：然后消毒，铺无菌洞巾，超声探头涂耦合剂后外罩无菌保护套。利多卡因局部浸润麻醉穿刺点周围，皮肤表面再次涂无菌液状石蜡代替无菌耦合剂，在超声引导下进针。针尖刺破静脉前壁回抽有血后置入导丝，应用Seldinger 法置入深静脉导管，超声确认导管位置正确后缝合固定导管。

体表标志法右锁骨下静脉穿刺置管术（盲穿法）。患者去枕平卧，上肢外展45°。右锁骨中点下方一横指处为穿刺点，消毒，铺无菌洞巾，局部浸润麻醉穿刺点周围，与皮肤呈30～45°穿刺针穿入锁骨后面，指向胸骨上窝，负压进针，有突破感见暗红色无搏动血液抽出后，应用Seldinger 法置入深静脉导管。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1两组患者穿刺情况对比

穿刺置管时间实验组最长时间32 分钟，最短时间10 分钟，平均穿刺时间（12.4±4.1）分钟。对照组最长时间58 分钟，最短时间为9 分钟，平均穿刺时间（19.3±5.6）分钟。实验组穿刺时间明显短于对照组，两组数值均不服从正态分布，应用Wilcoxon秩和检验P＜0.05，差异有统计学意义。一针穿刺成功率实验组明显高于对照组，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者穿刺情况对比

2.2两组患者穿刺并发症的比较

两组患者穿刺并发症的比较实验组导管异位发生率低于体表标志定位组，差异有统计学意义。对照组有少量气胸1 例，未做处理自行吸收。两组均未发现血胸、纵隔血肿等较严重并发症，置管失败更换穿刺位置实验组为1 例，对照组为4 例，采用Fisher 确切概率法。P＞0.05，两组无统计学意义。见表2。

表2 两组患者穿刺并发症的比较（例）

2.3导管相关血行感染发生率

导管相关血行感染发生率：术后两周导管抽血培养阳性例数，实验组为0，对照组1 例，应用Fisher确切概率法P＞0.05，两组无统计学差异。见表3。

表3 导管相关血行感染发生率

3 讨论

深静脉穿刺置管术是ICU 重症患者抢救中常用的重要治疗措施，通常采用的穿刺部位有颈内静脉，锁骨下静脉及股静脉，其中锁骨下静脉穿刺置管因与周围组织结构比较固定、患者术后舒适程度高、临床护理方便、术后感染率低等优点被认为是最佳位置[3]，对于重症医学科患者，往往留置导管时间长，导管相关感染发生率高，护理要求高，一旦血流感染，后果严重，因此采用锁骨下静脉穿刺优势更加突出。长期以来广泛采用根据体表标记定位的盲穿法，由于锁骨下静脉穿刺位置离胸膜近，容易存现气胸、同时因无法触及锁骨下动脉，一旦误穿动脉，由于有骨性组织遮挡不易压迫止血造成血胸、纵隔血肿危及生命。采用腋静脉穿刺避免锁骨下静脉穿刺的严重并发症问题。同时具备锁骨下静脉穿刺的优点，由于腋静脉穿刺缺乏公认的技术方法和可靠的体表标志，操作难度较锁骨下静脉穿刺大，因此，在危重症救治中并未得到广泛应用。近年来超声引导下深静脉穿刺置管术逐渐开展，超声引导下腋静脉穿刺克服了缺陷，成为最佳选择。由于重症医学科患者病情危重，抢救时需争分夺秒，对于血管变异患者时常会出现反复穿刺不成功情况，延误抢救甚至患者死亡，引出采用超声引导腋静脉穿刺能极大提高患者穿刺成功。本研究对比超声引导下腋静脉穿刺置管与传统的体表定位法锁骨下穿刺，评价两种方法的优缺点。

对于危重病人，手术操作时间尤其敏感，就最直观的手术操作时间上来看，实验组用时较对照组少，但进一步分析数据发现，一般情况下，对照组均能很短时间完成操作，但对于困难置管，体表定位法一针穿刺成功率降低，往往多次穿刺无法成功，甚至出现穿刺失败改变穿刺部位，并浪费大量时间，拖累了平均手术时间。对于一般病人，由于体表定位法不需要准备超声设备，及不需要穿刺前的超声探测，反而用时减少。

在本研究中并发症发生率与既往文献相似。由于腋静脉远离胸膜腔，在超声引导下能确切显示腋静脉及动脉等周围组织结构，能确切显示静脉据体表距离，故避免了误穿动脉及出现气胸的情况。而传统的体表定位法发生了较多导管异位及出现了1 例少量气胸，导管相关的血流感染方面，也可以看到实验组较对照组少，但由于这些并发症发生率均较低，而本研究样本量没有足够大，故统计学意义不明显。

也有研究尝试超声引导下的锁骨下静脉穿刺[4]，但是笔者通过自身实践认为，由于有锁骨的遮挡，超声图像会出现明显阴影影响血管显示，锁骨下窝凹陷不利于超声探头贴合皮肤，尤其是消瘦的老年危重病人，超声引导显示不清，优势不明显，超声引导不适合锁骨下静脉穿刺。这与大多数国内外研究中结果一致。

本研究不足之处，由于中心静脉置管出现严重并发症发生率不高，但一旦发生后果严重，故这类研究需要样本量足够大，但本研究样本量相对不足，今后需继续研究，扩大样本量，同时超声引导下的中心静脉穿刺需要同时具备超声检查技能及穿刺手法，初期掌握难度大，这方面对研究的影响本研究没有设计到。

综上所述，超声引导下腋静脉穿刺术较传统体表定位法锁骨下穿刺术具有优势，穿刺时间短，并发症少，尤其是对于时效性要求高的危重病人以及血管变异，体表标志不能很好预测锁骨下静脉位置的困难置管病人优势更明显。