【评论】一项关于脾曲结肠癌淋巴结转移分布的多中心队列研究

评论者：马志明（吉林大学第二医院胃肠营养及疝外科，吉林长春，130021；E-mail：mazhiming@jlu.edu.cn）；高健（吉林大学第二医院胃肠营养及疝外科，吉林长春，130021；E-mail：2972043951@qq.com）

目的： 目前尚无有关副中结肠动脉（accessory middle colic artery，aMCA）淋巴结转移的报道。本研究的目的是探讨脾曲结肠癌aMCA的淋巴结转移率。

方法： 组织学证实肿瘤位于脾曲，且临床诊断为Ⅰ～Ⅲ期的结肠癌患者符合本研究的入组条件。患者被回顾性和前瞻性地纳入研究。主要终点是淋巴结转移到aMCA（222-acc和223-acc）的频率。次要终点是淋巴结转移到中结肠动脉（middle colic artery，MCA）（222-lt和223）和左结肠动脉（left colic artery，LCA）（232和253）的频率。

结果： 2013年1月至2021年2月期间，共有153例患者连续入组。58%的肿瘤位于横结肠，42%位于降结肠。49例（32%）患者发生淋巴结转移。aMCA的检出率为41.8%（64例）。221、222-lt和223转移率分别为20.0%、1.6%和0%，231、232和253转移率分别为21.4%、1.0%和0%。222-acc和223-acc的转移率分别为6.3%（95%可信区间为1.7%～15.2%）和3.7%（95%可信区间为0.1%～19%）。

结论： 本研究确定了脾曲结肠癌淋巴结转移的分布。如果存在aMCA，考虑到淋巴结转移的频率，应针对该血管进行清扫。

【评论】临床上对脾曲结肠癌的定义尚有争议，但通常定义为位于横结肠远端1/3段和降结肠近端第一段之间的距离结肠脾曲10 cm以内的肿瘤，约占所有结直肠癌的2%～5%[1-2]。对于脾曲结肠癌，完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）联合中央血管结扎（central vascular ligation，CVL）是根治性手术的关键[3]。对脾曲的解剖特点、组织结构以及血管分布的了解与掌握，有助于脾曲结肠癌的治疗。结肠脾曲的血供来源于肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）系统的MCA和肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）系统的LCA。脾曲结肠癌的淋巴引流通道复杂。MCA左支（lt-MCA）和LCA被认为是主要的淋巴引流通道，此外，aMCA近年来受到的关注越来越多。然而，关于aMCA淋巴结转移分布的研究尚无报道。脾曲结肠癌的手术入路仍存在争议，也是由于血供和淋巴引流多样性的结果[4]。日本第9版《大肠癌处理规约》[5]对结肠癌淋巴结的分组和分站进行了定义，与脾曲结肠癌相关的肠周淋巴结为MCA引流区（221）与LCA引流区（231），中间淋巴结为MCA左支（222-lt）与LCA（232），主淋巴结为MCA根部（223）及IMA根部（253）。LCA和lt-MCA被认为是脾曲结肠癌的“滋养动脉”，是淋巴结清扫的重点。然而关于aMCA及其淋巴结组站信息，《大肠癌处理规约》中未提及。

1933年，Steward等[6]首次报道了aMCA。不同文献报道的aMCA的检出率存在很大差异。通常情况下，aMCA起源于SMA，并在胰腺下方向脾曲延伸[7]。Yano等[8]研究报道aMCA可起源于IMA，或腹腔干、脾动脉甚至第一支空肠动脉。一项基于734例患者的单中心研究显示，aMCA总检出率为36.4%，而在LCA缺如的情况下，aMCA的检出率则高达85.3%[9]。aMCA的命名存在一定争议，作为分布到脾曲的“异常血管”，Murono等[10]将其命名为副左结肠动脉（accessory left colic artery）或变异的副左结肠动脉（left aberrant accessory colic artery）。aMCA从“根部”发出后，通常在胰腺下方潜行后向结肠脾曲延伸，并与汇入肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）的 脾 曲 静 脉 （splenic flexure vein，SFV）伴行[11]。吲哚菁绿（ICG）荧光成像技术已经证实aMCA可能是脾曲结肠癌淋巴引流的重要途径之一。然而，aMCA的淋巴结转移分布情况及其与脾曲结肠癌预后的关系尚不清楚[12]。

为研究aMCA的淋巴结转移率，确定脾曲结肠癌的最佳淋巴结清扫范围，日本大肠癌研究会（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR）开展了此多中心队列研究。在该研究中，aMCA被定义为从SMA发出并分布到结肠的动脉。这与既往研究所采用的定义类似[13]，虽然该定义便于术中对aMCA进行界定，却忽略了aMCA在SMA系统之外的起源，具有一定的局限性。该研究将aMCA的中间淋巴结定义为222-acc，主淋巴结定义为223-acc。结果显示，aMCA存在时，222-ac与223-acc的转移率分别为6.3%和3.7%，提示在aMCA存在的情况下，应该以aMCA为目标进行淋巴结清扫。研究的局限性如下：首先，纳入患者的方法未能统一，囊括了回顾性及前瞻性的数据。其次，缺乏长期随访结果，仅调查了淋巴结转移分布。最后，研究样本量小，可能使得关于aMCA淋巴结转移频率的置信区间较宽。

脾曲结肠癌较为少见，局部切除后预后良好，但由于发生梗阻和远处转移的风险较高，原则上仍推荐进行根治性手术。术前行CT检查评估肿瘤的“滋养血管”并结合术中解剖，有助于对脾曲的血管分布进行判断[14]。aMCA的缺如与否，是影响淋巴结清扫是以aMCA为目标还是以lt-MCA和LCA为目标的关键问题。综上，该研究是关于aMCA淋巴结转移分布的首项研究，对于脾曲结肠癌手术的安全性和合理的淋巴结清扫具有指导意义，也关乎脾曲结肠癌根治性手术的评价。