【评论】cT2N0M0期结直肠癌D2与D3淋巴结清扫术的长期预后：一项多机构回顾性分析

评论者：李绍堂（温州医科大学附属第一医院结直肠外科，浙江温州，325000；E-mail：lishaotang163@163.com）

背景： 根据日本指南，D2或D3淋巴结清扫术（lymph node dissection，LND）均适合用于cT2N0M0期结直肠癌。在本研究中，我们回顾性比较了cT2N0M0期结直肠癌患者行D2或D3LND的长期预后。

方法 ：本研究纳入日本结直肠癌数据库中2009年1月至2012年12月期间接受外科手术并进行术后随访的515例cT2N0M0期结直肠癌患者作为研究对象，其中195例（37.9%）行D2LND，320例（62.1%）行D3LND。回顾性比较D2组和D3组的长期预后，包括总生存（overall survival，OS）率和无复发生存（recurrence-free survival，RFS）率。对这些结果的预后因素也进行了评估。

结果 ：D2组患者年龄明显大于D3组，男性比例明显高于D3组。两组OS率（5年OS率，D3组94.8%，D2组93.4%，P=0.38）和RFS率（5年RFS率，D3组89.3%，D2组89.1%，P=0.91）比较差异均无统计学意义。在多因素分析中，年龄≥80岁与较差的OS显著相关。LND的范围与OS或RFS均无相关性。两组患者的长期预后相似，且与肿瘤位置无关。

结论 ：D2组和D3组的长期预后比较差异无统计学意义，LND的范围与cT2N0M0期结直肠癌的预后无相关性。因此，D2LND可能足以治疗cT2N0M0期结直肠癌。

【评论】日本大肠癌研究会（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR）指南推荐D3淋巴结清扫术（LND）用于术前诊断为cT3～4期或淋巴结转移的结直肠癌，D2LND用于cT1N0M0期结直肠癌。对于cT2N0M0期结直肠癌，指南推荐D2或D3LND，但是哪一种LND更合适，尚无明确的证据支持[1]。探讨结直肠癌患者的最佳手术方式和手术切除范围（包括淋巴结清扫范围），使患者的创伤最小化、获益最大化，是目前肛肠科医师关注的热点和研究重点。研究表明，D3LND可改善Ⅱ期和Ⅲ期结肠癌患者的预后，但通常会增加手术的风险[2]。Xu等[3]研究表明，与D2LND相比，D3LND可能增加右半结肠癌患者腹腔镜手术中血管损伤的风险。Ishihara等[4]研究探讨了LND对男性和女性结肠癌患者预后的影响，结果显示与D2LND相比，D3LND与预后改善无关。目前，尚不清楚cT2N0M0期结直肠癌患者是否受益于D3LND。该研究纳入515例cT2N0M0期结直肠癌患者作为研究对象，其中195例（37.9%）行D2LND，320例（62.1%）行D3LND，比较D2组和D3组的长期预后，结果显示cT2N0M0期结直肠癌患者行D2LND和D3LND的长期预后比较差异无统计学意义，说明D2LND可能足以治疗cT2N0M0期结直肠癌。Kotake等[5]研究表明，D2LND可能足以治疗pT2期结肠癌。准确的术前分期评估对结直肠癌手术方式的选择至关重要。该研究中，结直肠癌患者T分期的准确性为61.9%，判断非转移性淋巴结的准确性为81.6%，32.8%的患者分期不明。Kobayashi等[6]研究发现，cT2期肿瘤的T分期准确率为63.5%，cT2期肿瘤的N分期准确率为77.2%。临床上，对于T2期结直肠癌，往往难以保证术前分期和术后病理分期一致性，因此很多外科医师对cT2N0M0期结直肠癌患者更倾向于D3LND而不是D2LND。

该研究是一个回顾性的队列研究，缺乏随机性分组条件和前瞻性入组条件，无法排除选择偏倚的影响。此外，对数据进行回顾性分析，由于数据库中没有包含每个诊疗环节的详细信息，不清楚各病例行D2LND或D3LND的具体情况。因此，对于cT2N0M0期结直肠癌，D2LND和D3LND哪一种手术方式更合适，还需要进一步开展RCT进行验证。