1例大疱性类天疱疮合并脑积水并发呼吸障碍患者的护理体会

张 莹

（北京市大兴区中西医结合医院 康复科， 北京， 100076）

大疱性类天疱疮是一种因为身体免疫功能出现异常情况而造成严重的大疱性皮肤病，临床症状以皮肤黏膜组织或者红斑上出现不能有效愈合的松弛性大疱为主。大庖性类天疱疮好发于老年人，临床上以躯干、四肢出现张力性大疱为特点，主要特征是疱壁厚、紧张不易破的大疱，病程慢性，预后一般良好。但该疾病若未得到及时有效的干预，则会进一步加重皮损，且预后复发率高［1］。因此，为该类患者采取针对性、个性化干预措施对促进病情好转具有积极作用。本文总结1例大疱性类天疱疮合并脑积水并发呼吸障碍患者的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，86岁，主因“脑积水术后伴呼吸功能障碍”于本院ICU治疗5 d，病情平稳后，于2022年2月28日，14：59平车入康复科继续治疗，患者神志浅昏迷，留置胃管、尿管、CVC、气管插管呼吸机辅助通气。全身散在红斑，可见水泡，且有破溃。①既往史：高血压病史30余年；冠心病、冠脉支架植入术后、高脂血症病史、动脉粥样硬化11年余；慢性支气管炎、骨质疏松、慢性胃炎、反流性食管炎病史3年；大疱性类天疱疮病史半年余。②生命体征：体温36.6℃，脉搏 83次/min，呼吸机辅助通气，血压 124/77mm Hg。③神志：浅昏迷，双侧未引出眼旋，双侧瞄孔不等大等圆，左侧直径约3.5cm，对光反射灵敏，右眼直径约6mm，对光反射消失。④肌力：双下肢肌张力增高，以右下肢为主；肌张力1+级。⑤皮肤：全身散在红斑，可见水泡，背部及四肢明显，有破溃。⑥血常规：白细胞10.63×109/L，中性粒细胞7.70×109/L，C反应蛋白（CRP）23.1mg/L，白蛋白32.9g/L。⑦肺部影像学检查：双肺多发渗出/炎症，双侧胸腔积液。

患者入科后，给予中西结合干预，针灸以醒脑开窍、疏通经络，其意识由原本浅昏迷转变为意识清楚；康复锻炼呼吸功能，患者顺利脱机，可自主呼吸；西医及时控制感染配合中医益气活血，创面愈合，未新产生疱疹；中药给予补阳还五汤加减，有效的抑制患者产生新的疱疹；出院时，患者肺部功能明显改善，脑水肿程度明显减轻，出院后1周随访，患者居家情况良好，未见新发疱疹。

2 护理

2.1 护理评估

患者入科后即开展护理评估，包括：⑴生命体征：体温 36.6℃，脉搏 83次/min，呼吸机辅助通气，血压124/77mm Hg。⑵神经功能：①格拉斯哥昏迷指数评分（GCS）：9分；②双侧瞄孔不等大等圆，左侧直径约3.5cm，对光反射灵敏，右眼直径约6mm；③肌力：双下肢肌张力增高，以右下肢为主。⑶皮肤情况：①存在全身多处大疱性类天疱疮破损；②压疮评估量表（Braden）压疮评分9分，分数处于较低水平，发生压疮的可能性较高［2］。⑷日常生活活动评分（ADL）：①0分；②重度依赖；③精神状况为浅昏迷。该量表对患者洗澡、穿着等6个方面进行评估，从难到易的顺序开展，总分为100分，当分数低于40分，则表明功能重度损害；分数在41～60分，中度损害；高于61分，则表明轻度损害［3］。该患者ADL评分0分。

2.2 护理计划

2.2.1 原因分析：意识障碍可能与患者脑术后脑水肿所致大脑功能受损有关；皮肤完整性受损与患者大疱性类天疱疮、长期卧床有关；感染与患者肺部感染、气切状态呼吸机辅助通气引起的吸入性肺炎有关；营养失调，营养摄入不能满足机体需要量；存在静脉血栓、肺栓塞等潜在并发症风险。

2.2.2 护理目标：减轻脑水肿程度，使患者意识障碍逐渐减轻或意识清楚；预防压疮发生，减少创面糜烂促进创面愈合；控制感染；加强营养支持，确保营养摄入满足机体需要量；积极预防，防止血栓形成或无血栓形成。

2.3 护理措施

2.3.1 基础护理：①环境护理：患者高龄，基础疾病多，体质弱，室内温度保持在18～20℃，相对湿度保持在正常范围。保持床单清洁、干燥，降低污染风险。②严格执行无菌操作：气管切开处定时换药，及时清除水泡内渗液，及破溃处皮肤。③保持呼吸道通畅：患者气切状态，由呼吸机辅助呼吸，及时吸痰，抬高床头，预防窒息。④密切观察病情变化：密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化及缺氧情况。

2.3.2 中西医联合护理：以醒脑开窍、健脾、去除体内湿气为主。①头皮针：选穴额中线、顶中线、对侧顶颞前斜线、对侧顶颞后斜线；②艾条灸足三里：足三里具有健脾、渗湿气，去除体内湿气的作用。③穴位贴敷/便秘推拿：选穴神阙穴，保持大便通畅。其次，由于大疱性类天疱疮患者需要长期大剂量使用激素类药物（如甲强龙）进行治疗，患者存在脑梗死、脑水肿，在中药治疗基础上合并应用活血化瘀药物，密切监测患者血压、血糖、电解质及精神、睡眠情况［4］。根据患者实际情况使用补阳还五汤进行加减治疗，并且使用中药外敷干预，起到清热解毒、祛湿止痒的作用。

2.3.3 饮食护理：加强营养评估与治疗，TPF营养液500 mL口服，每餐增加牛奶250mL，输注人血清白蛋白加强营养，增强机体抵抗力。嘱患者食用高纤维、高蛋白的食物，忌食辛辣刺激食物。

2.3.4 皮肤护理：①创面换药时应严格无菌操作括：碘伏消毒+0.9%氯化钠注射液脱碘，有大疱者先抽尽疱液，痂皮厚者适当去除，用中药水浸泡的纱布冷湿敷15～20min；②对于直径达到1cm 及以上的水疱，消毒水疱及周围皮肤后，给予 1mL无菌注射器针头连接 5mL无菌注射器针筒沿水疱根部皮肤平行方向刺入水疱，抽吸疱液，避免因针头过大，造成局部损伤面积过大，尽量保持表皮的完整；③使用气垫床，每2小时翻身拍背，翻身时避开皮损位置，动作应轻柔，切忌拖拉，以免加重皮损，手腕部及双足踝部给予软枕垫高，避免皮损、水疱部位受压［5］。下肢使用软枕分隔，避免双足双下肢之间的摩擦，加重皮损，减少细菌入侵；④及时清洁并修剪指甲，避免患者抓伤造成皮肤破溃感染，必要时约束双手［6］。

2.3.5 心理护理：患者由ICU转入本科，神志浅昏迷，可进行促醒技术，耳边播放患者喜欢或常听的歌曲，录制家属语音，实施音乐疗法。脾胃不和者，选宫调式曲目《秋湖月夜》、《鸟投林》，促进恢复意识。其次，向患者和家属介绍疾病基本知识、治疗和护理方法，使患者家属了解患者病情发展及好转过程，提高其对疾病知识的认知与理解，使其积极配合治疗［7］。

3 讨论

大疱性类天疱疮属于临床重症自身免疫性疾病，发病机制为自身免疫功能紊乱，而由于皮损面积大、皮肤糜烂及水泡分布广泛等原因，若未得到及时有效的干预，本病患者极易发生继发感染，导致预后较差。中医治疗大疱性类天疱疮有中医内治法、中医外治法、中药等多种治疗，临床实践证实，中医治疗预后更好，远期疗效佳，能有效避免不良反应，减少患者痛苦［8］。

大疱性类天疱疮临床较少见，西医治疗虽起效迅速，但常造成明显不良反应，患者治疗依从性较差。为防止单一用药的局限性，临床采用中西医联合用药，以促进创面愈合［9］。本研究在中医整体观与辨证论治的基础上，采用无菌换药、中药外敷治疗伤口等个体化护理方法，加强患者神经、肢体及呼吸等功能方面的康复锻炼，效果明确。通过采取中西医联合护理方案，首先处理水泡，抽吸水泡内渗液，等待不再有渗出液时，于皮肤完整采用中药冷湿敷，清热解毒，祛湿止痒；皮肤破溃处，使用康复新液涂抹患处，达到通利血脉，养阴生肌的作用；另加卤米松三氯生乳膏和夫西地酸乳 1∶1 混合后涂擦于破溃皮肤上，达到消炎、止痒、杀菌的作用。操作过程应注意每一个步骤处理完都要晾干后再进行下一步骤的处理。大疱性类天疱疮的整体干预原则是以保护皮肤黏膜，防止继发感染和并发症。此外，该案例患者为高龄人群，干甚功能无法承受过多的药物负荷，因此，治疗以中药为主，辛开苦降，升清降浊，疏调气机，调和阴阳，攻补兼施，热毒而清，效果显著。中医治疗强调全面辨证，治病必求其本的重要性，同时要在整个治疗中，细致体察舌脉变化，及时增减药物，全面促进患者康复。

综上所述，在大疱性类天疱疮临床治疗过程中需对患者实施针对性、个性化的护理干预方案，中西医结合，标本兼治，有利于改善其临床疗效与预后，提高患者临床治疗的依从性与满意度。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。