梅花针联合光动力疗法治疗老年日光性角化1例的护理体会

吴 威， 刘 琬

（北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 皮肤科， 北京， 100730）

日光性角化病（AK）是经长时间的光照所诱发的癌前病变，多发于中老年群体［1］。近年来，AK发病率呈明显上升趋势，早期诊断、及时有效的治疗，是避免疾病恶变及进一步发展的关键［2-3］。常规治疗AK的方法包括电灼、微波、冷冻、外科手术切除等，存在感染、创伤、瘢痕遗留风险，治疗效果不及预期［4］。光动力疗法（PDT）又称为光照射疗法、光化学疗法，其基本要素主要包括光敏剂、氧气和光，在特定波长照射下，光敏剂致使氧发生电子或能量转移生成活性氧，选择性杀伤有害真核细胞或细菌、真菌等病原微生物。同时，PDT可通过血管毒性作用引起组织缺氧和血运不足，间接杀伤靶组织，并激发炎症和非特异性／特异性免疫反应引起组织损伤［5-6］，从而起到治疗效果。PDT治疗具有见效快、创伤小、痛苦少、耐受性好及可重复治疗、不易形成瘢痕等优点，已在实体肿瘤、皮肤癌、血管疾病、眼科等疾病的治疗中取得了良好的疗效［7-8］。PDT治疗前联合中医传统梅花针进行预处理可加强疗效。梅花针是祖国针刺疗法中的浅刺针法，以五短针集束一起，形似梅花，在局部叩刺能起到活血通络、开腠行痹的治疗作用。现代研究认为，梅花针局部机械刺激可改善局部血液循环，调节炎症因子水平。近年来，梅花针疗法在治疗斑秃、白癜风、带状疱疹、皮肤癌等疾病中效果显著［9］。本文总结1例采用梅花针联合PDT治疗老年日光性角化病的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，77岁，发现左鼻背黑褐色斑块1年余，近日逐渐增大。浸润性褐色斑块基础上可见黑色丘疹，逐渐融合，可见溃疡、结痂、渗血伴瘙痒及刺痛，遂至本院就诊。患者皮损面积2.1cm×2.5cm。活检检查结果：角质细胞排列紊乱，可见角化不全细胞，呈芽蕾状增生，真皮浅层日光弹力纤维变性，炎症细胞呈带状浸润。临床诊断：日光性角化病。患者病变部位在面部，影响美观且高龄耐受性差，与患者及家属沟通后选用5-氨基酮戊酸-光动力疗法（ALA-PDT）。

ALA-PDT材料准备：盐酸氨酮戊酸外用散（盐酸5-氨基酮戊酸上海复旦张江生物医药股份有限公司，规格每支 118 mg）。光动力治疗仪（型号： LED-IIC 型，生产商：武汉亚格光电技术股份有限公司），波长为（633.00±10.00）nm。治疗前预处理：患者皮损增生变厚黏附黄褐色厚痂，部分皮损浅表溃疡伴有淡黄色分泌物，给予创面清洁［10］。生理盐水清洁皮损，外敷红霉素软膏并封包1 h，软化痂皮及鳞屑；再予生理盐水棉签拭去表面软化鳞屑及痂皮后用75%酒精消毒，予梅花针叩刺。梅花针治疗需右手拇指和中指、无名指夹持针柄，针柄末端靠在手掌后部，食指压在针柄上，用腕关节的灵活弹力（肘、臂不动）提起从边缘向中心来回叩击点刺，直至局部轻微渗血［11］。敷药封包及照光：ALA光敏剂遇光会干扰疗效，需在暗室中配制，避免日光照射。118mg ALA药物（1支艾拉）可用于直径2cm（3.14cm²）范围的圆形病变［7］。根据患者皮损面积用注射用水1 mL溶解236 mg（2支）盐酸氨基酮戊酸外用散，配制成药物浓度 20% 的溶液。操作者以无菌脱脂薄棉片蘸取药液，以患者日光性角化皮损区域为中心，范围扩大至皮损周缘 1 cm，贴敷于皮损处，保鲜膜覆盖于药棉上，其外层加盖纱布避光封包4 h。选用LED红光光源照射，能量密度 100～150 J/cm²，功率密度 80 mW/cm²。患者平卧位，照射距离15～20 cm，照射时间20 min。

本案例患者在1个半月内行ALA-PDT治疗4次后痊愈，每次治疗间隔10 d。首次治疗后皮损处面积缩小为1cm×1.2cm。第2次治疗后皮损处面积缩小为 0.5cm×0.8cm，且结痂脱落后皮损处溃疡面明显变浅。第3次治疗后皮损消退，原皮损处皮肤颜色为淡红色。第4次治疗为加强巩固疗效。患者治愈后每隔2个月门诊复诊至今，均无复发。

2 护理

2.1 照光时护理

患者照光部位为面部，患者和操作者均需配戴专用防红光眼镜，避免LED红光光源对眼睛的直接刺激，同时告知患者照光时闭眼。封包敷料去除后，将皮损暴露至边缘外2 cm范围，其余皮肤需用孔巾遮挡，避免照射正常皮肤。患者为高龄老人，照光过程中注意安全，避免发生坠床意外，必要时加床档保护。

2.2 疼痛护理

照光中要密切观察患者光照处皮肤反应并询问患者感受，局部皮温升高伴灼痛感为正常反应，照光后予患处冰袋冰敷10～20 min，可达到降温减轻疼痛的作用。冰敷后予无菌纱布覆盖包扎。治疗结束后若治疗部位疼痛，患者可每隔2～4 h冰敷患处5～10 min，若仍无法缓解可在医生指导下使用口服镇痛药（如布洛芬或对乙酰氨基酚）。治疗后1～3 d，局部可有轻度水肿，偶有痒感，告知患者不要用手揉搓，防止发生继发感染，1周左右痂皮可自行脱落。

2.3 心理护理

患者为高龄老年人群，照光时要陪伴在旁，多与患者交流沟通，给予心理安慰。患者和家属担心癌变风险，心理压力大，护士需耐心安抚，讲解治疗方案和疾病相关知识。同时告知患者及家属治疗时可能出现的不适感，帮助患者做好心理准备，缓解患者对治疗的畏惧心理。每次治疗前均采用皮肤病生活质量生活指数（DLQI）对患者进行评估，该患者末次治疗后DLQI评分相比较治疗前显著下降。

2.4 健康教育

护理人员告知患者，使用ALA溶液外敷后，在规定时间内无法返回医院进行PDT治疗时，应在至少40 h内避光。告知患者尽量避免服用增强PDT光毒性反应的药物，如噻嗪类利尿剂、灰黄霉素、吩噻嗪类、磺胺类、磺脲类及四环素类药物。为确保患者依从性，需向患者解释治疗方案，正确应用方案，解决即刻疼痛和炎症。

ALA-PDT治疗后，患者须在36 h内处于室内并避免阳光直射（避免坐在窗边）。若患者必须外出，要避免阳光和其他强光照射，注意遮挡患处。治疗36 h后外出时，应进行物理性防晒，选用含氧化锌或二氧化钛成分的物理性广谱防晒霜［12］。护理人员告知患者可能出现患处皮肤干燥、紧绷和发红等不适，可每天用温和的清洁剂清洗治疗部位后外涂润肤霜。

3 讨论

AK的形成和紫外线照射有关，发病率随年龄增长逐年增高。据统计，每年约有0.025%～16.0% 的AK患者转变为鳞状细胞癌（SCC）［13］。早期有效的治疗和护理是治愈AK的关键，能减少皮肤恶性肿瘤的发生。ALA-PDT 的原理是利用光激发组织中的光敏剂，发生光化学反应，对靶细胞造成损伤［14］，是皮肤病学中一种通用的无创治疗方法，具有精准靶向治疗，有良好的临床和美容效果。该例患者皮损处伴有脓性渗液、结痂、增生，单纯使用PDT治疗，药液不易渗透到病变组织内部。此外，由于痂皮等遮挡，照光时光源无法照射到病变组织，影响有效照光功率，降低了疗效。单纯PDT治疗总疗程可达6次，长时间的治疗，不仅可能引发疼痛等不适，且用药量大，加重患者经济负。PDT治疗前选用梅花针进行预处理可有效清除痂皮及增生组织，并通过梅花针针刺在皮肤表面形成规律孔道，有利于药物的渗透吸收，能有效促进血液循环，加强疗效。本案例通过梅花针联合PDT治疗4次，患者AK得到治愈，治疗次数少，无明显不适感，且总用药量少，减轻了患者医疗经济负担。AK的治疗操作过程中皮损处预处理以及避光和疼痛护理是关键。此外，为了确保患者能更好的应对局部不良反应，接受5-氨基酮戊酸光动力治疗，护理人员需要开展全面的健康教育，帮助患者认识疾病相关知识，提高治疗依从性，促进患者早日康复。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：本文是一篇新型且成功的治疗老年日光角化病的护理个案，详细阐述了治病原理、经过、预后及护理，并介绍了该治疗的利弊，内容充实丰富，为今后的类似病例的治疗及护理提供依据。建议在类似文章中，结合护理难点及困惑，充分查阅文献，以进一步支持所采用措施的有效性，便于扩大应用范围。