口内扫描在食物嵌塞治疗中的应用

张力 姚丽娜 袁玮 刘平燕

一些研究者根据食物进入牙间隙的途径，将食物嵌塞分为垂直型、水平型、混合型。另有学者对此提出质疑，根据牙齿接触区间隙产生的时空特点，将食物嵌塞分为静止型、运动型。马毅慧等[1]对牙齿咬合面进行分区，认为不正确主功能区位置可能导致食物嵌塞。面对复杂多样的临床食物嵌塞病症，如何有效运用这些理论以获得满意的、长期稳定的治疗效果是临床医生面临的问题。本研究将这些治疗理念结合在一起，借助数字模型分析实现了诊疗过程可视化、简单化、精准化。并总结出一套食物嵌塞序列诊疗流程，为临床操作与进一步研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床病例选择

纳入患者73 例，男性41 例，女性32 例；年龄27～56 岁，平均46 岁。

纳入标准： (1)因食物嵌塞就诊； (2)经常性食物嵌塞伴强烈不适感； (3)嵌塞侧牙列完整或缺失牙已完成修复治疗； (4)依从性好，能按时复诊。

1.2 主要仪器与材料

3shape Trios(S1P-2型)口腔数字印模仪，金属片(厚0.03 mm，宽2 mm，长25 mm)，牙线，车针，光固化树脂， E-MAX瓷贴面。

1.3 临床检查与诊疗方法

完成病史收集、口内一般检查，口内扫描上下颌牙列及咬合关系，生成数字模型。按照食物嵌塞序列诊疗流程逐步检查、诊断与对症治疗(图 1)。

图 1 食物嵌塞序列诊疗流程图

步骤一:检查邻面接触区，牙线通过邻面接触区时阻力很小或完全消失；牙线通过有阻力但邻面接触区形态存在部分缺损，均诊断为邻面接触不良，使用树脂临时恢复邻面接触至牙线通过有一定阻力，病例1: 右上4、5间食物嵌塞。检查：右上4远中邻接区部分缺损。处理：树脂修复邻接关系(图 2)。

图 2 通过恢复邻接解除食物嵌塞

步骤二：在数字模型上检查牙齿各轴面形态，磨除充填式牙尖或边缘嵴。检查边缘嵴形态及高度， 调磨过高的嵴或树脂恢复过低的嵴，调整两侧至形态正常、高度正常且一致，必要时调磨对颌过长牙尖提供空间。观察测量颊舌沟，颊舌外展隙等排溢空间是否充足，可通过调磨扩展。病例2:右下6、7间食物嵌塞。检查：右上6远中颊尖无生理性磨耗相对伸长，阻挡颊侧排溢通道。处理：调磨颊尖扩展颊侧排溢通道并转移到上颌(图 3)。

图 3 通过改变牙齿解剖形态消除食物嵌塞

步骤三：检查主功能区，打开3shape软件间隙功能，根据咬合间隙大小数字模型牙齿面呈现出不同颜色的色带。可直接观察牙齿接触点所在斜面，为分析牙齿主功能区位置、受力平衡提供依据，并指导面调磨与接触重建，病例3：右上6、7间食物嵌塞。检查：右下7面中央充填物高度不足，无咬合接触。近中颊尖的近、远中斜面分别与上颌6远中边缘嵴、7近中边缘嵴接触紧密，共同构成异位的主功能区(图 4治疗前)。处理：调磨降低不良主功能区接触，右下7面再充填恢复咬合接触，使主功能区后移至面中央，食物嵌塞消除(图 4治疗后)。

图 4 治疗前后主功能区分布

检查邻接强度，将金属片插入邻间隙，垂直牙弓弧度抽拉，抽拉阻力等同于邻接强度[2]。对比静止状态与咬合状态下邻面接触强度变化。咬合时邻接强度降低说明牙齿有分离趋势。根据数字模型显示的咬合接触分布指导调与咬合接触重建，改善牙齿受力平衡至咬合状态下邻接强度增加。病例4：右上7、 8间食物嵌塞。检查：咬合时邻接强度减弱，模型咬合间隙图显示，右上8 只在近中颊舌尖的近中斜面与右下8的近中颊舌尖的远中斜面局部有咬合接触，咬合时形成对右上8的远中推力，产生分牙效应(图 5治疗前)。处理：调解除不利型接触，同时在面中央与远中建立有利型咬合接触，右上8咬合时受力面转移到近中舌尖的远中面，推牙向近中，消除分牙趋势，食物嵌塞缓解(图 5治疗后)。

图 5 治疗前后咬合接触分布

步骤四：前期使用树脂临时重建咬合接触，观察临床治疗效果满意后，复制牙齿状态，改用耐磨性更好、强度更高的瓷贴面修复，完成整个食物嵌塞治疗流程。

1.4 效果评价

治疗后1 周、 3 个月复诊，根据患者的主观感受进行疗效评价，完全无食物嵌塞为治愈；食物嵌塞比之前明显减轻，纤维性食物偶有嵌塞为好转；嵌塞症状改善不明显为无效。使用金属片测试抽拉阻力评估邻接强度，静态有阻力，动态阻力不变或增加为接触良好；静态有阻力，动态阻力减弱为接触不良，静态无阻力或很弱，有微间隙产生为接触丧失。

2 结 果

1 周复诊67 例治愈， 6 例好转，检查邻接强度良好，进一步调磨加大排溢间隙， 3 个月后复诊全部病例嵌塞症状解除(表 1)。

表 1 73 例食物嵌塞序列诊疗效果

1 周及3 个月复查牙齿邻接强度稳定，未发生接触丧失(表 2)。 2 例出现邻接不良，因邻近牙齿邻面充填物脱落所致。经修复治疗后邻接强度恢复。说明牙齿间的邻接强度受整个牙弓牙齿健康状况影响。

表 2 邻接强度检查结果

3 讨 论

目前普遍认为食物嵌塞发生的根本原因是邻面接触区产生间隙[3]。正常邻面接触的松紧度为0.05～0.11 mm[4]。但受很多因素影响，Dörfer等[5]观察到牙齿位置，咬合类型、咀嚼力及一天内时间变化等因素都会影响牙齿邻间接触强度。Kasahara等[6]研究发现牙齿在休息时不会与邻近的牙齿接触而是存在3～21 μm间隙，但在咬牙时会接触。正常的咬合过程中，牙齿移位并与邻近牙齿适当接触，在保持牙弓完整的同时，能够发挥足够的咬合力[2]。从非咬合到咬合状态牙接触点松紧度的变化与咬合过程中产生的前分力有关[7]。Oh等[8]指出牙齿咬合接触方式会对咬合过程中牙齿与邻牙接触的紧密度产生影响。董玲等[9]研究发现面牙尖或嵴的远中斜面接触点不明显，近中斜面有明显接触点的接触方式更容易导致食物嵌塞。徐军等[10]同样认为食物嵌塞部位远中牙的远中向斜面与近中向斜面受力之比偏小，是造成牙齿静态形态学正常，动态垂直食物嵌塞的原因。

咬合主功能区是主要的咀嚼功能区，也是咬合力最大的区域。临床观察发现当主功能区位置异常，即使牙齿形态正常也极易产生食物嵌塞，随着磨耗加重会逐渐产生类似充填式牙尖。因此马毅慧认为解决食物嵌塞的根本方法是解决咬合接触的问题[11]。及时将主功能区移到面中央，可以有效缓解食物嵌塞，并预防充填式牙尖形成。而调是解决各类食物嵌塞的基础治疗[12]。对于运动型食物嵌塞本研究采取调与咬合接触重建相结合的方法进行治疗，通过调解除不利型咬合接触方式，消除对充填式牙尖或嵴，降低产生分牙效应的牙尖斜面角度，扩大面食物排溢沟，调遵循少量多次原则。同时建立有利型咬合接触，使用树脂材料或瓷贴面恢复主功能区到正确位置，构建能够增加邻接强度的牙尖斜面，如病例3，病例4所示，取得长期稳定的治疗效果。

为治疗垂直型食物嵌塞，有学者采用接触点粘结技术[17]，或修复体对邻牙一定挤压感的方法 关闭牙齿间隙。笔者经过长期临床观察发现，因各牙齿存在不同的自然动度，简单关闭间隙治疗食物嵌塞长期效果并不稳定。因此在序列诊疗流程中，恢复邻接关系后需继续检查，找出产生间隙的原因并处理，避免牙齿再次分离。

牙线是临床上最常用的检查邻面接触松紧度的方法，在判定有无邻面接触时具有较高的可重复性[18]。但牙线检测只是一种定性的方法，不能测量咬合状态时松紧度。Fuhrmann等[19]学者的实验研究表明，根据颊舌向移除位于相邻牙邻面接触区的金属片的阻力大小判断牙间接触强度具有高度的可靠性和可重复性，是可用于临床的测量方法。有学者根据这一原理测量咬合状态牙齿邻面接触强度[20]。序列诊疗流程中应用这一方法测量邻接强度大小，评估治疗效果，操作简便有效。