浮针联合火针治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期临床研究

刘 征，林 欣，毕海洋，于楠楠△

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

肩手综合征(Shoulder-hand syndrome,SHS)好发于卒中后1～3个月内，是脑卒中偏瘫患者常见并发症之一，流行病学显示，该病总体发病率为12.5%～70%[1]。SHS是交感神经出现营养不良的临床表现形式，主要临床表现为患侧上肢疼痛、活动受限和手部水肿[2]；若未及时进行治疗，发展至后期可导致患侧上肢肌肉萎缩，活动困难，手指畸形，严重影响患者的日常生活功能恢复，降低患者生活质量，是阻碍脑卒中患者上肢功能康复进程的重要因素之一[3-4]。本研究采用浮针联合火针治疗脑卒中后SHSⅠ期，现将研究过程及结果归纳整理汇总如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例选自2019年9月—2020年12月，于本院门诊及住院部明确诊断为脑卒中后肩手综合征(Ⅰ期)患者62例。根据随机数字表法分成治疗组(31例)和对照组(31例)。统计分析显示，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

①脑卒中诊断标准参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[5]，并经头颅CT或MRI确诊；②中医辨证施治：参照《中医内科学》[6]中风病诊断及辨证施治；③SHS诊断及分期标准参照《神经康复学》[7]，即脑卒中患者恢复期出现患侧肩手疼痛、活动受限和水肿，严重时可引起手指的畸形。Ⅰ期：病侧肩、手部肿胀、疼痛，皮温高于正常，伴有关节活动范围受限；Ⅱ期：肩、手部疼痛和肿胀减轻，病侧手部肌肉和皮肤萎缩加重，关节活动度日益受限；Ⅲ期：患手疼痛和水肿消失，形成一种典型的畸形手。

1.3 纳入标准

①符合脑卒中诊断标准；②肩手综合征分期Ⅰ期；③患者均生命体征平稳；④年龄40～80岁者；⑤患者为中风恢复期，病程<6个月；⑥参与者知情本研究并签署同意书。

1.4 排除标准

①反复出现脑卒中(≥2次)；②合并严重的原发性疾病或肿瘤患者；③原发或继发认知障碍、精神症状的患者；④对针刺不耐受的患者；⑤其他疾病引起的肩部疼痛及活动受限，如肩周炎、风湿病、心肌梗死和腕管综合征等；⑥近半年来参与过类似治疗的患者。

2 治疗方法

两组患者均接受脑卒中常规内科治疗，但避免使用口服及外用止痛药物。

2.1 对照组

本组患者给予常规针刺。治疗选取患侧局部阿是穴、肩髃、肩贞、肩髎、曲池、外关和合谷穴。75 %酒精常规消毒，取0.25 mm×40 mm规格的安迪牌针灸针对具体腧穴进行针刺，留针30 min内施以平补平泻手法， 1次/d，每周治疗6 d，连续治疗3周。

2.2 治疗组

2.2.1 浮针治疗 选用中号浮针(南京派福医学科技有限公司生产，生产批号：20190215)。进针点定位：从患肢寻找激痛点(肌筋膜触发点)，在距离激痛点8 cm处确定进针点。具体操作：①常规消毒进针点皮肤；②针尖置于患肌皮肤上，进针角度约为15 °～25 °，在进针器辅助下快速透皮，略达肌层；③进针后，右手持浮针沿皮下缓慢向前推进,针体完全平置于皮下后，皮肤外观呈线状隆起,水平摆动使浮针做扇形运动，动作要稳、匀、柔，在扫散的过程中，协助患者活动患侧肢体以进行再灌注。每个进针点扫散时间控制在2 min。

2.2.2 火针治疗 选穴：阿是穴、曲池、外关及合谷。用酒精灯对0.25 mm×40 mm针灸针进行加热，当针身发红亮后，迅速点刺穴位，深度为2～3 mm，留针30 s后快速出针，用消毒棉签按压点刺部位以止血。

以上治疗隔日1次，每周3次，治疗周期为3周。

3 评价方法

3.1 观察指标

两组患者均在治疗前、治疗1次后即刻和治疗3周后进行病侧疼痛、水肿及上肢运动功能等相关评定。

3.1.1 视觉模拟量尺(VAS)评分 以0～10记分，评分越高疼痛度越高[8]。

3.1.2 上肢水肿评分 无肿胀计0分，轻度计2分，中度计4分，重度肿胀计6分[9]。

3.1.3 上肢Fugl-Meyer量表(FMA)评分 总积分66分，数值越高说明上肢运动功能越完善[10]。

3.1.4 CGRP和SP含量 两组患者于治疗前及治疗3周后分别采血测定降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)含量。

3.2 临床疗效评定标准

依据《康复功能评定学》[11]制定临床疗效评定标准。①治愈：疼痛及水肿消失，关节活动度正常，肌肉无萎缩；②显效：关节疼痛减轻，关节水肿及活动受限较前减轻，手部肌肉无萎缩；③有效：关节疼痛缓解，仍有水肿，关节活动受限有所减轻，手部肌肉轻度萎缩；④无效：临床症状无改善，甚至恶化。

3.3 统计学处理

4 结果

4.1 两组患者VAS评分比较

组间比较可知，两组VAS评分治疗前差异无统计学意义 (P>0.05)；对照组治疗1次后差异治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组在治疗1次后、治疗3周后评分显著低于治疗前、对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较

4.2 两组患者上肢水肿评分比较

组间比较可知，治疗前及治疗1次后两组上肢水肿评分均无统计学意义 (P>0.05)；治疗组在治疗3周结束后上肢水肿评分显著低于治疗前、对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者上肢水肿评分比较

4.3 两组患者FMA评分比较

组间比较可知，治疗前及治疗1次后两组FMA评分均无统计学意义(P>0.05)；治疗组在治疗3周后上肢FMA评分显著高于治疗前、对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者FMA评分比较

4.4 两组患者CGRP、SP含量比较

组间比较可知，治疗前两组患者CGRP、SP血液含量均无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗3周后CGRP血液含量较本组治疗前明显升高(P<0.05)，治疗组含量高于对照组(P<0.05)。两组患者治疗3周后SP血液含量较本组治疗前明显降低(P<0.05)，治疗组含量低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者CGRP、SP含量比较

4.5 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为93.54%，高于对照组的74.19%，两组疗效差异有统计学意义(P<0.05)，浮针联合火针临床疗效优于常规针刺。见表6。

表6 两组临床疗效比较 [例(%)]

5 讨论

目前现代医学认为肩手综合征与神经炎症学说、交感神经功能障碍学说、关节结构异常及肩-手泵机制损伤等有关[12-15]。脑卒中后SHS根据临床表现，可分为3期。第Ⅰ期：患侧手突然肿胀，患侧上肢肩部自发疼痛或疼痛，关节伴有活动范围受限,此期可持续数周至半年;第Ⅱ期：患侧上肢疼痛减轻和腕、指肿胀消失，皮肤、手部肌肉萎缩逐渐加重,此期可持续3～6个月;第Ⅲ期：患手的运动永久丧失，皮肤和肌肉萎缩症状更加明显，手指完全呈现挛缩状，形成一种典型的畸形。SHS具有高致残率、高复发率，同时病程较长，病情缠绵难愈，严重影响了脑卒中患者的康复效率、心理健康和生活质量等，因此及早地干预SHSⅠ期，避免患者病情发展至Ⅱ、Ⅲ期则为重中之重。由于SHS机制尚不明确，因此无统一有效的临床治疗方法。目前临床治疗多以药物治疗、交感神经阻滞或切除术为主。同时脑卒中患者多是高龄人群，药物和手术产生的副作用和创伤性限制其使用[16]。中医学认为脑卒中后肩手综合征属“痹证”，为本虚标实之证，气血亏虚，络脉不通，风寒湿之邪入侵，经脉闭阻，故肌肤筋脉无以濡养，“不通则痛”。《金匮要略》曰：“血不利则为水”，离经之血瘀阻不行，经脉局部继而出现疼痛、肿胀和活动不利等症状。故肩手综合征中医治疗当以活血化瘀、疏通经络为治疗原则。

浮针在疼痛性疾病上运用广泛且效果颇佳[17]。根据中医学近治原理和以痛为腧原理，浮针在疼痛局部取穴行扫散操作，针体运行皮下增大了经络刺激范围，能够推动气血运行，通络止痛。现代研究[18]表明，当肩手疼痛时，液晶体特性空间结构杂乱，浮针扫散改变了组织的空间构型，释放生物电，产生反压电效应，使液晶体的空间结构趋向正常，恢复疼痛部位组织分子和细胞水平至正常状态，达到镇痛、促进组织修复的目的。同时配合再灌注活动，使患肢反复多次地收缩——舒张运动，并促进血液循环及新陈代谢，迅速减轻或消除患者疼痛，解除活动受限状态，提高患者康复意愿，改善上肢运动功能。

火针又称“燔针”“焠针”，《灵枢·官针》言：“九曰焠刺，焠刺者，刺燔针则取痹也”，《伤寒论》曰：“烧针令其汗”，借火针之“温”振奋阳气、祛寒湿和通经络，气血行而达到止痛消肿的功效。本研究取阿是穴、曲池、外关和合谷穴作为主要穴位。阿是穴为局部取穴，调解肩部气血，减轻疼痛，促进运动。外关是八脉交会穴,与阳维脉交会，具有通经活络、镇痛之效。曲池和合谷是手阳明大肠经经穴，“治痿独取阳明”，阳明经多气多血，针刺其穴可疏经通络、活血行气。现代试验研究指出，用火针快速针刺病变组织，可引起体针附近免疫介质浸润[19]，改善局部组织血液循环[20]，从而促进病变组织的消除及水肿吸收，同时可刺激周围健康组织的再生修复，有利于机体功能恢复[21]，达到止痛的效果。浮针联合火针治疗SHS，一方面选穴少，针刺次数少，另一方面避免了传统针刺治疗的长时间留针，同时两者操作简便，几乎无痛感，治疗后镇痛即刻效应明显，患者易于接受。浮针配合火针可增强火针即刻止痛和浮针远期镇痛效果，具有一定的累积效应，进而起到持续镇痛的作用，同时增强浮针消除患肢水肿方面的优势。短期内有效缓解SHS肢体疼痛症状及加快肢体肿胀的消退,消除阻碍康复因素，促进肢体功能的恢复，以期提高患者日常生活质量。

多项研究[22]表明，CGRP、SP均参与本病的发生发展。CGRP是分布在神经系统的感觉神经主递质，SHS引发的肌肉水肿、痉挛与其代谢异常有关。SP是存在神经系统的速激肽，具有传递伤害信息的作用，参与了痛觉的调控，产生疼痛的感觉[23]。本研究加入CGRP及SP检测指标，其指标的高低能客观提示浮针联合火针具有改善肢体疼痛、肿胀方面的作用。但由于相关文献较少，具体调节机制和方式有待后期进一步地深入研究。

本试验结果显示，浮针联合火针在治疗脑卒中后肩手综合征患者1次后和3周后VAS评分均显著降低(P<0.05)，治疗组改善程度高于对照组(P<0.05)，提示浮针联合火针疗法能明显减轻疼痛症状，镇痛即刻效果明显,有效缓解肢体疼痛。本研究结果表明，治疗后两组患者水肿症状、上肢运动功能与治疗前比较均有改善(P<0.05)，且治疗组各项指标改善情况优于对照组(P<0.05)，证实治疗组能有效缓解肩、手肿胀，促进患者上肢功能恢复，提高生活质量。而治疗组患者治疗后CGRP及SP水平优于对照组、治疗前(均P<0.05)，则表明浮针联合火针疗法能有效调节CGRP及SP水平，推测此或为浮针联合火针治疗脑卒中后SHS患者具有更佳临床疗效的关键机制所在。

综上所述，应用浮针联合火针治疗脑卒中后SHS患者临床疗效优良，两者相配能够有缓解肩手综合症患者临床相关症状体征，降低疼痛、缓解水肿程度及上肢功能障碍，且操作便捷经济，值得进一步临床推广。