针灸治疗中风后肩手综合征的优势方案筛选研究

王利然，宁文华，杨丽红,2，秦懿囡，李 晶，杜元灏,2△

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.天津中医药大学第一附属医院针灸研究所，天津 300381)

肩手综合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)是中风后常见的并发症，发病率约为12.5%～24.0%，个别报道可高达70%[1]，严重影响中风患者早期康复锻炼，加重致残程度。其早期临床表现为肩痛、关节活动受限、手水肿疼痛和皮温升高；后期出现手肌肉萎缩甚至畸形[2]。针灸是中风后肩手综合征重要的非药物疗法[3]，临床研究证实，针灸可改善肩手综合征的水肿、疼痛和上肢功能障碍，对疾病早期(Ⅰ期、Ⅱ期)可达到临床治愈，属于针灸Ⅰ级病谱[1]。然而，当前针灸治疗方案繁多，如何选择最优干预方式成为进一步提高临床效果的关键。因此，本研究基于循证医学评价方法针对中风后肩手综合征(Ⅰ期、Ⅱ期)的最优方案展开研究。通过筛选高质量临床证据，采用多指标决策分析法[4]，针对不同针刺干预方式的相关目标因素进行定性与定量的综合性分析以获得最优干预方案，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据检索

计算机检索中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普期刊全文数据库、Pub Med、Embase和Cochrane Library。中文检索词为“针刺”“针灸”“肩手综合征”“中风后肩痛”“反射性交感神经营养不良综合征”“复杂性区域疼痛综合征”，英文检索词为“acupuncture” “moxibustion” “shoulder-hand syndrome” “post- stroke shoulder pain” “reflex sympathetic dystrophy”“Complex regional pain syndrome”，检索时间自各数据库建库起至2019年9月30日。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 针灸治疗中风后肩手综合征的高质量临床随机对照试验(RCT，Jadad评分≥4分)。

1.2.2 研究对象 中风后肩手综合征Ⅰ期、Ⅱ期患者，病例来源、年龄、性别和中风病程长短不限。

1.2.3 干预措施 试验组采用针灸疗法(针具、选穴、留针时间和疗程等不限)，对照组的治疗方法不限。

1.2.4 结局指标 临床总有效率及治愈率。

1.3 排除标准

①非脑血管疾病导致的肩手综合征；②无诊断标准及分期标准的RCT；③重复发表、重复检出的文献；④试验组为针灸联合其他疗法(如西医康复疗法、西药、中药、推拿、穴位注射、穴位贴敷和针刀等)的RCT文献；⑤对照组干预措施不合理、用药剂量不详及结局指标缺失的文献；⑥既往存在肩关节病变、肩部外伤和腕管综合征等疾患的患者。

1.4 文献质量评价

通过阅读文献题目及摘要，根据纳入标准和排除标准，初步筛选出可能符合纳入标准的文献，再阅读全文进一步确定是否纳入。采用改良的Jadad 量表对文献质量进行评价，对纳入的RCT在随机序列的产生、分配隐藏、盲法及退出失访等4个方面进行评分，总分7分，4～7分为高质量证据。

1.5 确定评价指标

共设置5项评价指标，分别为试验组的Jadad评分(f1)、样本量(f2)、治愈率(f3)、总有效率(f4)和疗程(f5)，其中f1、f2、f3和f4为效益性(正向)指标，f5为成本性(负性)指标。

1.6 运用多指标决策分析法进行优势方案筛选

1.6.1 建立决策矩阵 决策矩阵有n个评价指标fj，m个决策方案Ai，决策矩阵D=(Xij)m×n。

1.6.2 建立标准化矩阵 对指标导向不一致的效益性指标和成本性指标运用极差变化法进行标准化处理，计算公式如下：成本型指标：Rij=maxXij-Xij/maxXij-minXij(公式1)，效益型指标：Rij=Xij-minXij/maxXij-minXij(公式2)。

1.6.4 综合评分 通过加权标准化矩阵，得出理想解和负理想解，求出每个治疗方案与理想解、负理想解的距离，计算各治疗方案的相对贴近度，相对贴近度大者为优，排序第1位的方案则为最优的方案。

确定理想解(A*)与负理想解(A-)：令A*=(f1*，f2*，…fn*)，即A*为各评价指标的最优值，称A*为多指标决策的理想解；令A-=(f1-，f2-，…fn-)，即A-均为各评价指标的最劣值，称A-为多指标决策的负理想解。

计算各方案到理想解与负理想解的距离：设方案Ai与理想解A*的距离为Si*，与负理想解A-的距离为Si-，则有：

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到文献4 908篇，其中中文文献4 341篇，英文文献567篇。用NoteExpress软件剔除重复文献3 280篇，与本研究无关的文献231篇，使用非针灸疗法的文献209篇，使用包括针灸在内的综合疗法816篇，理论研究25篇，个案报道36篇，个人经验19篇，综述86篇，病例系列观察83篇，非随机或半随机对照试验14篇，系统评价/Meta分析21篇，结局指标缺失26篇，Jadad评分<4分的随机对照试验49篇，最终纳入13篇。具体检索过程见图1。

2.2 纳入文献相关特征及评价指标汇总

13篇文献中，经改良的Jadad量表评分，4分的有7项，5分的有1项，6分的1项，7分的4项，具体内容见表1。

表1 针灸治疗中风后肩手综合征评价指标及相关数据

2.3 决策矩阵及标准化矩阵

根据各方案数据建立决策矩阵，用f1～f5表示Jadad评分、样本量、治愈率、总有效率和治疗次数5个指标，继而对指标导向不一致的效益性指标和成本性指标运用极差变化法进行标准化处理建立标准化矩阵，具体内容见表2～3。

表2 决策矩阵

2.4 加权标准化矩阵

5项评价指标重要性排序为f1>f3>f4>f5>f2，询问专家确定各指标权重，指标两两比较赋值，将评分值记入表中相应位置，再将评分值按行求和，得到评分总值，最后进行归一化处理，求出各指标权重；再用各指标权重与指标对应的值相乘，求出加权标准化矩阵，具体内容见表4～5。

2.5 综合评分

根据公式4、公式5计算各方案到理想解与负理想解的距离，并根据公式6计算出方案的相对贴近度，贴近度越大方案越优，方案排序结果为：A12>A4>A9>A3>A11>A10>A1>A7>A13>A8>A2>A5>A6，则最优方案为A12，具体内容见表6～7。

表3 标准化矩阵

表4 各指标权重

表5 加权标准化矩阵

表6 理想解与负理想解

表7 各方案的相对贴近度

3 讨论

3.1 发病机制

目前，中风后肩手综合征的发病机制尚不十分明确，现有研究中涉及的主要机制为：交感神经异常：脑血管疾病后血管运动中枢受损，导致血管运动系统和皮肤腺体的功能紊乱，皮肤疼痛、水肿,同时存在脊髓中枢敏化，脊髓中间神经元的兴奋性异常增高，兴奋性谷氨酸(NMDA)受体激活，从而感受为疼痛，进入交感神经异常的恶性循环[18];“肌肉泵”功能异常：神经系统功能受损，肢体功能障碍，“肌肉泵”的作用明显减弱，引起上肢水肿[19]。此外，中风初期迟缓性瘫痪导致肩关节半脱位，肢体长时间不活动及存在不良肢位(如掌屈位)，静脉回流受阻，造成疼痛和水肿[20]。

中医学认为，本病属“偏枯”“痹证”范畴，如《灵枢·经脉》所述：“项不可以顾，肩似拔，臑似折……颈、颔、肩、臑、臂外后廉痛”。基本病机为“不通则痛”“不荣则痛”。中风后气血逆乱，经脉不畅，气血壅滞；或气虚血瘀痰凝，脉络痹阻，肌肉失于濡养；血运不畅，血不行则为水，导致肢体局部肌肉、关节疼痛、肿胀和屈伸不利。

3.2 结果分析

本研究对13篇高质量证据进行综合评分，结果显示A12为最优方案，即以调神止痛针法治疗中风后肩手综合征，具体选穴为双侧耳穴神门、水沟、双侧内关、患侧肩髃、肩髎、肩贞和阳陵泉。30 min/次/d，6 d为1个疗程，共治疗4个疗程。结果表明，中风后肩手综合征的治疗兼顾整体调神止痛与局部疏通经络，选穴应以促进中风后神经功能恢复的头部穴位和改善肢体功能的局部穴位为主。

心与脑是“神”发挥正常生理功能的基础，《素问·灵兰秘典论》记载：“心者，君主之官，神明出焉”。《三因极一病证方论》有言：“头者，百神所集”。《素问·至真要大论》指出：“诸痛痒疮，皆属于心”，如心、脑功能异常，则导致机体功能障碍。张景岳提出：“病必以神，血气乃行”，可见气血的运行依赖心神的调节，如心血不足、心神失养或窍闭神匿、神不导气、气滞血瘀，则引发昏聩、疼痛和肿胀。试验选用耳穴神门、水沟和内关，重在调神导气、疏理气机，神动气行则痛止。水沟穴为督脉、手足阳明经之会，督脉起于胞中，上行入脑，且与任脉同源，气血相通，具有开窍启闭、醒脑调神和沟通十四经气血之效。内关属手厥阴心包经，为八脉交会穴之一，具有养心安神、通调气血之功。耳为宗脉之所聚，耳部与全身经脉联系密切，耳穴神门具有宁心安神、解痉止痛功效。诸穴配合使用，起到开窍醒神、疏通经络、调和气血和扶正祛邪之效。

现代研究证实，针刺可通过促进神经再生[21]、改善脑血流量[22]、诱导血管新生[23]和抑制细胞凋亡[24]等多途径介导脑功能恢复，发挥脑对肢体的支配功能，同时增强心脏功能[25]、改善心肌能量代谢[26]及心肌血氧供应[27]，保障机体血运正常，缓解疾病症状。此外，针刺在一定程度上可以双向、良性的调整植物神经，协调二者功能，提高低下或抑制亢进的交感神经或副交感神经功能，使之恢复平衡的生理状态[28]。针刺肩部穴位能直接作用于病变部位，促进气血运行，达到通瘀止痛、疏通经络、濡养经脉和消除水肿的作用。针刺穴位可通过躯体-自主反射及含有降钙素基因相关肽神经的轴索反射，促进胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱，扩张肌肉血管，消除致疼物质，解除疼痛[29]；同时改善四肢局部微循环[30]，进而松解肌肉痉挛、缓解疼痛。肩胛上神经包含大量的交感神经纤维，70%的疼痛神经纤维分布于肩部[31]，针刺也可能通过刺激局部疼痛神经纤维而减弱中枢敏化，从而缓解疼痛。

综上所述，本研究基于循证医学评价方法筛选出针灸治疗中风后肩手综合征的高质量临床证据，以增加证据的真实可靠性，通过采用多指标决策分析法得出针灸治疗的最优方案，方案选穴精简，顾护整体与局部功能恢复。临床实践中，针灸应以促进中风后神经功能恢复的头部穴位和改善肢体功能的局部穴位为主，兼顾整体调神止痛与局部疏通经络，并随证加减，或者以此针灸疗法为基础，采用针灸联合其他疗法(如联合西医康复训练、中药热敷和推拿等)，适宜临床选用。