应用表面肌电图指导针刺取穴治疗脑卒中恢复期吞咽障碍的临床研究

罗 梦，徐 敏，杨肖杰，许秀红，赖 涵，董苗苗，黄春江，周国平△

(1.南方医科大学中西医结合医院，广东 广州 510315；2.南县人民医院，湖南 益阳 413200)

脑卒中后有一半以上的患者存在不同程度的吞咽障碍[1]。加强对脑卒中后吞咽障碍患者的治疗，不仅可以提高生活质量，还能降低肺部感染率及死亡风险[2]。目前，临床主要采用康复治疗、鼻饲管营养支持以及传统治疗[3]，疗效尚有待提高。越来越多国内学者发现针刺治疗本病有良好的疗效[4]。根据研究发现[5]，共有4对肌肉/肌群参与了正常吞咽活动：口轮匝肌、颏下肌群、咬肌和舌骨下肌群。本试验应用表面肌电图(Surface Electromyography，sEMG)检测评估受试者吞咽肌肉功能，以确定受损肌肉具体位置，为针刺治疗脑卒中后吞咽障碍取穴提供精确指导。笔者采用常规基础治疗加sEMG指导的针刺取穴治疗方法治疗脑卒中恢复期吞咽障碍，以评估其临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例来自2017年10月—2020年5月在本科住院治疗期间符合脑卒中恢复期吞咽障碍诊断标准及纳入标准的90例患者，采用中央随机化分组方法，随机分为观察组和对照组，各45例。观察组，男性24例，女性21例；脑梗死28例，脑出血17 例；左侧22例，右侧23例；年龄45～80 岁，平均年龄(65±12)岁；吞咽障碍病程最短18 d，最长160 d，平均病程(67.5±16.1)d。对照组，男性21例，女性24例；脑梗死26例，脑出血19例；左侧24例，右侧21例；年龄43～78岁，平均年龄(60±9)岁；吞咽障碍病程最短20 d，最长142 d，平均病程(67.3±14.6)d。上述两组一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本课题已通过南方医科大学中西医结合医院伦理委员会审查(编号：NFZXYEC-2017-004)。

1.2 诊断标准

中西医诊断标准[6-7]：分别参照2019年中华医学会神经病学会制定的《中国各类主要脑血管病诊断要点》:经颅脑MR或颅脑CT检查明确为脑梗死或脑出血者；2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》对于中医中风诊断标准；吞咽障碍诊断标准：参考洼田饮水试验分级标准[8]，评级≥3级。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准者；②首次发病且病程2周～6个月者；③年龄40～80岁者；④经洼田饮水试验评级≥3级者；⑤一般生命体征平稳，能正确完成所有指令动作者；⑥家属及患者自愿参加并签署患者知情同意书者。

1.4 排除标准

①有咽喉部局部病变、甲状腺疾患等病症，局部感染、溃疡等伴有溃疡及出血倾向疾病的患者；②在本研究前1个月内或正在参加其他临床试验的患者。

2 治疗方法

2.1 观察组

采用常规基础治疗+sEMG指导的针刺治疗。

2.1.1 sEMG指导针刺治疗 应用sEMG检测吞咽相关肌肉/肌群的吞咽时程，以此来确定具体受损肌肉/肌群部位，并根据这一结果进行局部取穴针刺治疗。①sEMG检测：设备：产品型号MyoMove-COW。参数设置，采样频率：2048 Hz；共模抑制比：≥110 dB；输入阻抗：≥1 000 MΩ；幅频特性：0.2 Hz～10 KHz。电极贴型号KY2020，规格1 cm×2 cm。电极安放位置：根据Vaiman[5]的电极片位置：分别安贴参考电极片(胸骨柄位置)及记录电极片(依次安贴在嘴角上下缘；颧弓下缘，距离耳垂3 cm左右；颈正中线两侧，舌骨上方2 cm；颈正中线两侧，舌骨下方2 cm的肌腹表面)，每对记录电极的间距为1 cm。见图1。检查方法：嘱患者放松，充分暴露粘贴部位，局部75%酒精棉球擦拭，然后安贴电极片并连接电极线，待电脑屏幕显示各通道图形波幅基本稳定后(上下波幅在10 μV左右)，嘱患者尽可能一次性将5 mL纯净水吞咽下去，记录吞咽过程(若出现呛咳情况，立即停止动作，安静休息待其平复后，继续检查)。然后对各通道图形吞咽时程进行手动测量。间隔大约10 min，再次进行检测，最终取两次的平均值。②针刺取穴：根据检测结果与正常人群数据[9][正常人群各肌肉/肌群吞咽时程分别为，口轮匝肌：(2.148±0.249)s；咬肌：(2.924±0.249)s；颏下肌群：(2.327±0.353)s；舌骨下肌群：(2.258±0.299)s]进行比较，确定受损肌肉/肌群部位，结合经络循行及穴位解剖进行局部取穴针刺治疗，具体取穴：口轮匝肌(左右地仓穴、口禾髎穴及夹承浆穴)；咬肌(左右颊车穴、下关穴)；颏下肌群(左右旁廉泉穴，外金津穴，外玉液穴)；舌骨下肌群(左右人迎穴、吞咽穴)。见图2。③针刺方法：选择针具规格为0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm华佗牌一次性无菌针灸针。先用酒精棉球对双手及针刺部位进行局部消毒，针刺时避开大血管、气管等部位，根据穴位解剖位置进行直刺或斜刺，平补平泻，小幅度捻转行针，中等刺激，其中吞咽穴不留针，其余穴位得气后留针30 min，每隔10 min行1次针，每次约30 s。每天1次，共治疗28 d。

2.1.2 常规基础治疗

2.1.2.1 内科药物治疗 两组患者均参照2019 年版《中国脑血管病临床管理指南(节选版)——缺血性脑血管病临床管理》[10]给予常规内科对症治疗，包括营养脑神经、改善脑循环、调脂稳斑、抗聚、降压和降糖等。

2.1.2.2 康复治疗 ①唇部训练：指导患者正确发音，同时对唇部、面部进行冰刺激;②舌部训练：指导患者进行舌肌伸缩及对抗训练并配合发音练习;③进食训练：指导患者根据不同吞咽障碍程度选择不同的食物进行进食训练，培养正确的吞咽模式;④物理因子治疗：神经肌肉电刺激[11]。

2.2 对照组

采用常规基础治疗+传统针刺治疗。参照2015年高树中[12]主编的《针灸治疗学》选取风池、完骨、廉泉、通里、合谷、照海和太冲进行针刺治疗，其针刺方法及总治疗次数同观察组。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 洼田饮水试验评级 患者取端坐位，对患者一次性喝下30 mL温水时，评估其吞咽所需时间和呛咳情况。共分为5级，1级(优)：可一次性喝下且无呛咳；2级(良)：分2次以上喝完，无呛咳；3级(中)：能1次咽下，但有呛咳；4级(可)：分2次以上咽下，但有呛咳；5级(差)：频繁呛咳，不能全部咽下[13]。

3.1.2 标准吞咽功能评分(SSA) 共分为3个部分，包括临床检查、吞咽5 mL水3次后以及吞咽60 mL水后(前面两部分无异常后)患者咽喉部及吞咽情况。总分为18～46分[14]。

3.1.3 sEMG吞咽时程 根据sEMG操作过程，先安贴表面电极贴，待患者稳定后，嘱患者尽可能将5 mL纯净水快速吞咽下去，然后记录各肌肉/肌群图形吞咽时程。时程越长吞咽情况越严重。

3.1.4 吞钡造影检查(VFSS)评分 根据患者吞咽时口腔期和咽喉期吞咽情况及误咽程度进行评定，正常：10分;轻度异常：9～7分;中度异常:6～2分;重度异常：2～0分。

3.2 疗效标准

治愈：无吞咽呛咳，饮水试验正常；显效：仍有吞咽呛咳情况，但评定等级较前≥2级；有效：评定等级较前>1级；无效：吞咽呛咳情况大致同前[16]。

3.3 统计学处理

运用SPSS19.0软件进行统计学分析。所有统计推断均采用双侧检验，具有统计学意义的检验水准α=0.05，参数的可信区间估计采用95%的可信区间。采用卡方检验比较观察组和对照组经洼田氏饮水试验评定的有效率，采用Wilcoxon秩和检验推断两组的评定等级差异是否有统计学意义。采用差异性检验对标准吞咽功能评价量表、表面肌电图值评定。统计推断计量资料采用one-way ANOVA分析，等级变量采用Kruskal-Wallis H检验，定性变量采用Pearsonχ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者治疗前后洼田饮水试验评级比较 两组患者治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者治疗后评级均较治疗前减少，差异具有统计学意义(均P<0.05)，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗前后差值比较，观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者洼田饮水试验评级比较

3.4.2 两组患者治疗前后SSA评分比较 两组患者治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者治疗后评分均较治疗前减少，差异具有统计学意义(均P<0.05)，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗前后差值比较，观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者SSA评分比较

3.4.3 两组患者治疗前后相关肌肉/肌群sEMG吞咽时程比较 两组患者治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者治疗后吞咽时程均较治疗前减少，差异具有统计学意义(均P<0.05)，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗前后差值比较，观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者吞咽时程比较

3.4.4 两组患者治疗前后VFSS评分比较 两组患者治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者治疗后VFSS评分均较治疗前增加，差异具有统计学意义(均P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义，治疗前后差值比较，观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者VFSS评分比较

3.4.5 两组患者临床疗效比较 总有效率观察组(91.1%)高于对照组(80.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

现代医学认为脑卒中后吞咽障碍的发生主要与脑或神经结构的损伤有关[17],主要临床表现为患者吞咽时其吞咽相关肌肉/肌群运动迟缓或左右运动平衡失调。目前针对脑卒中后吞咽障碍的治疗主要包括康复治疗、鼻饲管营养支持以及传统治疗[3]。但均存在疗效欠佳、治疗周期较长的问题，尤其是针对口咽部局部针刺治疗缺少一种更加精准的针刺方法。

作为一种无创的检测方法，sEMG不仅可以定性的诊断患者是否存在吞咽障碍，还可以用实时数据来定量的反映患者吞咽时程、吞咽障碍时肌肉的协调性和疲劳度等[18]。已有学者[19]研究证明，与健康人相比，脑卒中后吞咽困难患者的吞咽时程明显延长，经治疗后，患者吞咽功能得到明显改善且吞咽时程明显缩短，根据研究结果，学者认为sEMG所测得的吞咽时程较洼田饮水试验评级更客观、精准。

现代研究发现脑卒中后吞咽障碍主要集中在正常吞咽的口腔期和咽期[20]，这两个时期参与的表面肌肉共有4对[4]：口轮匝肌、颏下肌群、咬肌和舌骨下肌群。根据穴位的局部解剖，结合穴位特性及吞咽相关表面肌肉解剖位置，笔者选择了4组穴位[21]：地仓、口禾髎、承浆；颊车、下关；旁廉泉和外金津玉液；人迎、吞咽,也就是常提到的局部取穴原则。中风后吞咽障碍的病症在口腔、唇舌及咽喉部位，故取口腔周围及咽喉部附近腧穴，可以起到疏通局部经络、调节气血运行和促进局部肌肉力量的恢复的作用，最终实现阴阳平衡。著名医家孙思邈《备急千金要方·灸例》提到：“有阿是之法，言人有病痛即令捏其上……即得便快成(或)痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是穴也”。即提出了可以根据患者主观感受痛或不适感来取穴，而大部分脑卒中患者普遍存在感觉功能障碍，难以通过患者的主观感受准确地判断其痛处或不适感，无法确定其腧穴所在，故笔者通过应用sEMG对吞咽表面相关肌肉吞咽时程进行检测可以客观地反映肌肉的功能，确定其具体病变部位，避免了主观因素的干扰，并且可以起到精准治疗的目的。为进行局部针刺治疗提供了一种相对客观、精准的取穴方法，提高了临床疗效。

现代研究还发现，针刺局部腧穴能够促进血液微循环，加速血液流动，从而提高局部组织氧利用率及能量代谢，从而改变细胞的生存环境，激发肌肉运动能力，以达到肌肉间的平衡状态[22-23]。另外有研究表明，针刺还可以激发肌浆网Ca2+-ATP酶的活性，维持肌细胞内Ca2+浓度稳态，从而有效地缓解肌肉疲劳状态[24]。

脑卒中后吞咽障碍的治疗到目前为止仍是一个国际性的难题，为提高其临床疗效，研究者们做了大量的临床研究[25-27]，发现任何一种单一的疗法其疗效均不理想，只有多种康复技术并用，尤其是中西医结合康复治疗方案才能最大程度地提高临床疗效。经本临床研究，基于sEMG检测指导的针刺治疗加常规基础治疗能明显改善脑卒中后吞咽障碍，效果明显优于传统针刺治疗加常规基础治疗。治疗后，观察组在洼田饮水试验评级、SSA、VFFS评分及sEMG吞咽时程方面均优于对照组，观察组总有效率(91.1%)高于对照组(80.0%)。以上结论表明，应用sEMG检测指导的针刺治疗加常规基础治疗可显著改善脑卒中恢复期吞咽障碍，值得向业内同行推广。