农村空巢老人阿尔茨海默病立体防治的实践探讨

褚志文 ，吴思娴 ，陈秋竹 ，赵洁平，许文明*

（1.四川大学华西药学院，四川 成都 610041；2.四川大学华西第二医院，四川 成都 610041；3.四川大学生物治疗国家重点实验室，四川 成都 610041；4.浙江大学药学院药物代谢和药物分析研究所，浙江 杭州 310058）

阿尔茨海默病（AD）是老年人群常患的精神疾病，具有起病隐匿性和渐进发展的特点，临床上以记忆障碍、失语、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征。德国精神病学家Aloysius Alzheimer在1907年首次发现AD患者大脑中存在两类病变，即老年斑（SP）和神经元纤维缠结（NFTs）[1]，是引起神经退行性疾病的主要原因，但其详细致病机制至今未明。

近年来，基层医疗机构从病史着手，通过认知评估、功能评估、影像和（或）生物标志物检查以及生化检查等步骤，对AD进行筛查与诊断。大体流程见图1。

图1 AD筛查流程[2]

通过目前的筛查与调研发现，易患AD的高危人群有如下特征：高龄老人，丧偶独居者，文化程度低者，免疫力低下者，有不良嗜好者如饮酒，有家族遗传病史者，且女性患病率显著高于男性[2]。由于各种主观和客观原因，农村地区空巢老人AD患病率不容小觑。然而，由于实地调研样本不全面、统计学分析量大、社会各界关注程度不够等原因，农村地区空巢老人AD早期筛查与防治领域存在一定的研究空白。本文立足于农村空巢老人AD早期筛查与防治缺失现状，以四川省某村实地调研结果为例，初步探讨农村空巢老人易得AD的原因，建立“志愿服务+村委会治理+村镇卫生院监测”的AD立体防治网络模型，并提出合理的筛查与防治措施，为后续农村AD患者医疗保障水平的提高提供一定参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选取四川省某县某村全体空巢老人，包括未患AD空巢老人、早老性AD患者、老年性AD患者。于2017年12月起进行长期跟踪关注，共下基层13次，调研对象127人，建立档案106份，回收访谈记录935份，除去无效信息后得到有效记录568份，有效率为60.74%。

1.2 研究工具

1.2.1 空巢老人档案袋 采用自制档案卡，入户为当地老人建立档案袋。记录建档日期、建档负责调查员，主要收集该户老人的姓名、年龄、性别、文化程度、是否了解AD早期症状、是否患有AD、何时诊出、患病情况、是否就医、治疗方案、用药情况、复查周期、饮食习惯、生活习惯、是否有专人陪护，陪护人姓名、与老人关系、性别、年龄、文化程度、健康状况、家庭收入、AD早期症状判断能力、陪护时长与周期、陪护意识，村委会医疗保健监管举措、村里是否有AD宣传、宣传方式等。

1.2.2 历次访谈记录表 记录历次下基层日期与流动调查员姓名，主要跟进并收集该老人病情进展、用药与陪护情况等，判断治疗依从性（定性粗略评分），并将历次访谈记录表整合于档案袋。

1.2.3 AD防治宣传单 广泛查阅相关文献，重点关注农村老人阿尔茨海默病防治现状，收集整理出病因假说、综合治疗手段、临床常用药物、陪护方法与现状等模块。结合文献调研结果，自制AD防治宣传单（日历版），在访谈中采取科普+访问形式。

1.3 研究方法

1.3.1 数据记录方法 采取文献调研+实地入户访谈形式，由研究者作为建档负责调查员，采取调查员负责制、调查员与农村老人一对多的形式，每次下基层征集志愿者作为流动调查员。入户访谈对象可以是空巢老人本人、陪护人员、其他家庭成员、邻里乡亲等。档案袋内容包括初次建档信息与历次访谈记录表，档案袋一式两份，一份挂于老人家中，为原始记录；一份复制回收，进行人工筛选，除去无效信息得到有效记录。

1.3.2 信息采集重点 访谈内容重点关注AD基层医疗服务情况，聚焦疾病的筛查与防治，结合AD防治宣传单内容，采取疾病科普与随机访问形式，建立良好的信任关系，使后续访问更加顺利。

1.3.3 立体防治网络模型的建立 立足于调研结果筛查与防治的缺失点，发动社会各界力量（村政府、村镇卫生院、医药专业大学生），建立三位一体立体防治网络，利用各自的职能优势，分别对接医疗资源和患者需求，减轻老龄化社会的养老成本。

2 结果

2.1 阿尔茨海默病的筛查与防治文献调研情况

以文献调研结果为主，辅以入户访谈调研记录，发现农村老人AD筛查与防治缺失是普遍现象，尤其在贫困地区空巢老人群体中更为明显。文献资料显示，农村空巢老人患AD几率很高，AD筛查与防治方面的医疗资源普遍缺失，患AD后老人存在的危险因素更多，主要是由于农村家庭意识淡薄、重视程度低等内部因素与健康卫生公益服务支持普遍缺乏等外部因素，使得农村很少见成熟的立体筛查防治网络。

2.2 农村空巢老人阿尔茨海默病筛查与防治现状

以访谈调研记录为主，辅以文献调研结果，展现不同人群与机构如农村家庭、基层医疗机构、政府（村委会）、社会公益机构等在AD筛查和防治不同环节的缺失情况。

2.2.1 农村家庭对AD认识不足，防治意识不强 农村家庭对AD相关知识认识不足，难以判别AD患者早期症状，易错过最佳治疗期，加速病情进展；绝大多数未患AD的老人不相信自己会患此病，不重视AD预防工作；部分AD患者坚信AD是不治之症，不选择就医，任其恶化；部分患者治疗意识不强，依从性不高，未严格按照医嘱服药和复查。

2.2.2 农村家庭AD患者缺少陪护或陪护者文化程度与学习能力低 多数AD患者为空巢老人，缺少陪护，且生活无法自理。即使有陪护者，其文化程度大多数不超过初中，且陪护意识不强，对AD基本知识掌握不足；文化程度较高的陪护者对老人照顾效果好，但照顾效果与学历高低未成正比；部分陪护者学习AD相关知识的意愿很强烈，但缺少方法与时间[3]。

2.2.3 基层医疗机构AD治疗用药科学性有待提高 文献调研中，AD患者临床用药分为两大类：乙酰胆碱酯酶抑制剂（他克林、利斯的明、多奈哌齐、加兰他敏）和谷氨酸受体拮抗剂（美金刚）[4]。而入户调研时发现基层医疗机构为绝大多数AD患者开具多奈哌齐，用药单一且集中，不同症状与时期的AD患者给药方案雷同，个性化医疗服务缺失，安全合理用药在源头处存在隐患。加之乡镇卫生院医护人员进修机会较少，终身学习意识不强，难以接受最新医学信息，故缺少对AD临床用药前沿知识的了解，救治方案存在一定的不合理、不科学问题[5-6]。

2.2.4 基层政府对AD患者家庭的监管不足 村委会在乡村治理上很少设立专门的空巢老人关怀组织，对于空巢老人的定期入户问候缺失，医疗保健监管职能落实不到位。

2.2.5 基层医疗机构与社会公益机构AD知识宣传缺乏 基层卫生服务部门很少组织健康卫生知识讲座，没有常态化的科普教育，社会志愿服务机构的科普活动较少；科普方法少、力度小、效果差，其中宣传单和宣传册效果相对较好。

2.2.6 农村家庭经济不富裕，居住地交通不便 多数农村家庭无稳定收入，无力治疗，患病后多数无奈放弃治疗，任其恶化；农村居民的存钱欲望强烈，患大病后不舍得花钱治疗；乡镇卫生院医疗条件不足，农村偏远地区离大医院路途较远，不方便及时到医院监测治疗。

3 讨论

本研究对农村空巢老人AD早期筛查与防治现状的分析显示，农村空巢老人AD筛查和防治服务较少。分析原因如下：农村基层医疗机构对无AD症状老人进行大规模筛查和防治任务艰巨，耗资大；乡村镇政府宣传力度不够，农村缺乏健康卫生知识科普讲座，农村综合服务中心没有常态化部门科普AD筛查和防治知识；农村家庭对AD认识不足；社会公益机构科普相对缺乏等。这些导致很多农村空巢老人在患AD早期难以发现症状，然而AD一旦发展，要想延缓或防治极其困难。

3.1 农村空巢老人AD筛查和防治服务不足

主要体现为以下4方面：（1）政府专门针对农村空巢老人的服务相对缺乏，对此特殊人群的关注度不够。实施健康中国战略要求优化全民医疗保障制度，推进健康老龄化，养老、孝老制度不断完善，然而对农村空巢老人AD筛查和防治关注度不够，难以充分满足空巢老人的特殊医疗需求[6]。（2）在城镇发展进程中，农村人才流失，导致农村空心化、空巢老人数量增多。在“三农”政策落实和农村经济发展过程中，土地流转使多数空巢老人停止农业劳动，部分空巢老人住房偏僻，交通不便，出门交流少，这也是AD发生率升高的原因。（3）家庭压力、代沟成为农村空巢老人难以逾越的鸿沟。家庭上有老下有小的构架、老人与子孙的代沟、传统孝道文化的消失、家庭赡养压力等，使得农村空巢老人遭漠视、心理不平衡，出现物质、精神两方面的缺失。（4）文化民俗等约束农村空巢老人。农村空巢老人多数不识字，文化程度低，缺少陪护，缺少文娱活动，饮食营养不均衡，生活习惯差，免疫力低下，这也是AD发生率高的原因。

3.2 农村AD早期筛查和防治措施急需加强

此次研究发现AD是农村不可忽视的疾病之一，直接影响着空巢老人的生活质量和家庭幸福感，因此AD早期筛查和防治急需加强。

3.2.1 加大农村AD早期筛查力度 基层医疗机构要设立AD常态化科普部门，加强对空巢老人医疗保健的关注，定期组织含AD筛查项目的健康体检。医疗部门以老人症状和检查诊断为主、尿液AD7c-NTP检测为辅，进行AD筛查，或采用ADD S（即AD诊断系统）进行早期筛查，使用国际通用的MMSE和AD L量表与动态脑电图监测相结合的方式，对老人的精神状态测试（MMSE）、生活能力测试（ADL）、缺血指数测试（HIS）、绘图能力测试（SGD）进行参数综合分析，实现对AD的早期筛查和风险预判[7-9]。

镇政府可定期入户走访农村空巢老人，宣传AD筛查知识。志愿服务机构定期开展健康卫生知识及合理用药科普宣讲，引导老人预防脑动脉硬化、脑血管病的发生，调整饮食结构，合理膳食，预防AD的发生。同时给老人建立健康档案，时刻关注老人的状态，鼓励老人参与社交活动，提倡全社会关爱空巢老人[10-13]。

此外，鼓励农村空巢老人的子女、孙辈常回家陪伴老人，营造和谐的家庭氛围，支持并带老人到基层医疗机构进行老年病早期筛查。

3.2.2 加强农村AD治疗护理[14]AD治疗目前有药物治疗、基因治疗、免疫治疗等，因AD病程长且需长期护理，因此陪护者需学习护理知识，完善AD患者护理知识体系，帮助AD患者延缓病情发展，提高生活质量[15]。

3.3 建立农村AD立体早期筛查和防治网络

3.3.1 政府多措并举建立农村空巢老人AD筛查机制 政府建立AD筛查机制，完善老有所养相关措施，加强对老人健康指导等医疗服务，加大关爱空巢老人宣传力度，引导全社会共同关爱空巢老人。并将AD筛查列为老人常规体检项目，通过政策引导[16]，鼓励社会各界人士进行公益服务，为家庭经济困难的老人提供免费筛查或筛查资金补贴，吸引更多人关注并参与农村空巢老人AD筛查服务，早发现早治疗。开展基层医疗部门、基层政府、公益组织、农村家庭联合服务，推广AD早期筛查。

3.3.2 建立AD“志愿服务+村委会治理+村镇卫生院监测”立体防治网络（见图2） 广泛开展农村入户志愿服务，建立农村老人健康档案，提供无偿AD预防科普服务，提前介入治疗，对接医疗资源和患者需求，减轻老龄化社会的养老成本。

图2 AD“志愿服务+村委会治理+村镇卫生院监测”立体防治网络[17]

（1）志愿服务：志愿服务以医药专业大学生为主力，对农村空巢老人进行定点、常态、一对一长期关注服务。搭建志愿者结对空巢老人服务平台，为空巢老人制作健康档案，推进公益服务，科普AD筛查和防治知识，引导空巢老人合理用药，将防治AD成本降至最低。

（2）村委会治理：村委会干部定期开展关于AD筛查和防治的讲座，印发AD筛查和防治宣传单与日历，对空巢老人进行宣传引导；对AD患者进行长期关注与经济补贴，加强在医疗保健上的帮扶；组建村党员定期入户帮扶团队，宣传AD防治知识，将老人健康状态记入健康档案；在特殊节日对空巢老人进行看望慰问，嘘寒问暖，使空巢老人保持积极、乐观的心态。

（3）村镇卫生院检测：①一般检查：包括头部核磁共振和血液检查（甲状腺功能、肝肾功能、血脂、梅毒、HIV）。②特殊检查：AD患者应进行淀粉样蛋白PET成像检查，以动态监测Aβ沉积的速度；血管性痴呆患者应进行头部核磁共振，对于小血管性痴呆应联合S W I序列检查；路易体痴呆患者以量表评估为主；抑郁性假性痴呆患者以询问病史和试验性抗抑郁治疗为主[18-19]。此外，村镇卫生院应定期组织老人体检，并将老人健康状态记入健康档案，做好老人的医疗保健监管。

3.3.3 AD立体防治网络效果及可行性分析 本研究采取文献调研和实地入户访谈形式，采用自制空巢老人档案袋、历次访谈记录表、AD防治宣传单为工具进行研究，五位一体，相辅相成，具有普适性、可操作性。“志愿服务+村委会治理+村镇卫生院监测”的AD立体防治网络可靠，三者职能有共通之处，可相互监督，实现合作共赢。村镇卫生院联合志愿服务和村委会治理防治空巢老人AD，成本低，具有有力的保障。

本研究提出的AD立体防治网络可推广性强，可与空巢老人建立长效、常态服务机制。AD患者病程长，需长期护理，空巢老人一旦患AD，就会给家庭和社会带来沉重的负担，且治疗护理成本高昂。AD的隐蔽性是其最大特点[20]，大多数患者发病前期本人或家人没有重视，病情持续加重时才到医院就诊，一般确诊时已为AD中晚期。所以我们应该提高老人对AD的认知，增强自我防范意识，早介入，慢管理。“志愿服务+村委会治理+村镇卫生院监测”的AD立体防治网络，面向农村全体空巢老人，大规模进行AD防治知识科普，定期走访、帮扶，记录老人健康档案，普遍加强老人对AD的认识和医疗保障监管，及早预防、介入，并将防治成本降至最低，助力健康中国建设。

综合调查信息，研究者发现AD患者筛查和防治缺失会给家庭及社会造成巨大的负担。国际AD协会分管服务项目副主席、心理学家Michelle Barclay说：“如果患者和家属能了解疾病并知道该怎样应对，可以避免很多不必要的惨剧发生。”国内外研究也发现，早期诊断和干预可明显改善AD患者的认知功能，推迟患者入住医疗和看护机构的时间，且早期诊断费用显著少于之后抗痴呆药物的花费，这对于经济水平有限的农村地区空巢老人来说，是防治老年痴呆症、提高生命健康水平的一种极佳方式。本文通过建立AD“志愿服务+村委会治理+村镇卫生院监测”立体防治网络，提出一系列可能有效的AD筛查与防治措施，希望对AD患者后续医疗保障的改善提供一定的帮助