灾难医学视角下的临界医疗教育研究

曾 奇，王琳琳，邢旭亮，梁慧敏

（牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江 157000）

我国幅员辽阔，气候多样，是世界上灾难多发且严重的国家之一。面对各种复杂的突发公共卫生事件，严峻地考验着我国对灾难的应急处理与治理能力，各级政府无论在灾害的预防与公共教育，还是在灾难的救援与处理机制上都存在问题，灾难应急暂时还没有得到社会和政府的重视，没有建立起成熟运作的灾难医学紧急救援体系及灾害救援教育体系。因此，开展基于灾难医学的临界医疗教育，对完善具有中国特色的灾难医学紧急救援体系具有重要的理论意义和现实意义。

1 灾难医学与临界医疗

灾难医学的提出最早始于1973年德国美因茨的国际会议[1]，经过几十年的发展逐渐得到各国认可。世界卫生组织（WHO）将灾难定义为任何能引起设施破坏、经济严重受损、人员伤亡、健康状况恶化的事件，如规模已超出事件发生社区的承受能力而不得不向外部寻求专门救援时，可称其为灾难[2]；灾难医学是研究在灾难条件下维护人民群众的身体健康、生命安全、伤病预防和救治的组织工作与技术措施的医学学科[3]，是为受伤病员提供医疗服务的科学。而灾难的发生具有随机性，因此不可能有大规模成建制的医疗机构坐等任务，需要在灾难发生时根据灾难的特点，集中各方力量，随机组织救援队伍。灾难医学区别于临床医学，又与临床医学密切相关，尤其是公共卫生和预防医学，无论是灾难导致的原发性疾病还是继发的传染性预防都离不开公共卫生和预防医学的支持，同时，灾难医学还要求救援人员有心理学、医学伦理学、医学美学、管理学等现代医学知识储备。我国是自然灾害频发的国家，随着人为灾难不断衍生，往往需要大量的救援人员。面对繁重的救援任务，一方面存在救援专业人员紧缺的局面，另一方面又存在专业救援人员知识储备不足的情况，这就需要建立一支临界医学机动队伍，在灾难发生时可有效地补充，开展灾难救援工作，缓解灾难救援的工作压力。在灾难视角下，由于伤情救治的复杂性，往往使患者的救治不能立竿见影，需要阶段性的或长期的医疗介入，这就需要大量护理人员。而随着我国老龄化步伐的加快，越来越多的人面临着医疗护理的压力，我国床护比只有1‰左右，显著低于约为5‰的国际水平，远远不能满足我国临床需求。灾难医学的对象往往是大规模的受灾人群，面对护理人员匮乏现状，需要大量的临界医疗护理人员的介入。临界医疗护理人员是指服务于医院术后，因伤病活动受限、卧床及失去自理能力的患者，受雇于患者及其家属，对患者进行日常护理和帮助的人。临界医疗是护理工作的延续，可有效解决临床护士数量不足与劳务不足的问题，虽然临界医疗护理人员没有经过国家正规医疗体系的培训，但从事与医疗康复息息相关的工作，对患者的康复和预后也起着至关重要的作用。“三分治疗，七分护理”是指医护人员对患者的后续的护理工作也同样重要。临界医疗护理人员日常可从事普通的临界医疗服务工作，灾难发生时可迅速转换身份，参与到灾难救援工作中，即可解决灾难状况下医护人员严重不足的问题，又可提供专业的护理救援服务，是我国灾难救援队伍的有益补充。

2 灾难医学视角下临界医疗教育的必要性

中国是世界上灾难发生最严重的国家之一，每年因自然灾难造成的死亡人数高达20 000余人[4]，而临界医疗护理人员不由医院管理，医院也没有专门的管理部门，由于其没有经过规范化的培训，很容易因护理不当导致医疗事故或医疗纠纷。虽然我国的灾难医学临界医疗教育起步较晚，但培养一支高素质的灾难救援临界医疗护理人才队伍是减灾的有效途径，因此，建立适合我国灾难医学临界医疗教育体系，实施标准化的培训与考核制度，保障灾难环境下从事临界医疗护理人员的正当权益及患者安全，做好临界医疗护理人员的培训及管理，开设临界医疗护理人员标准课程，提高临界医疗护理人员对疾病控制能力、处理能力及与各方救护人员的协作能力，对提高我国灾难救援的效率与效果十分必要。

3 临界医疗教育的内容

灾难医学临界医疗教育体系尚未确立，掌握灾难事故的特征、规律，明确临界医疗教育的培训内容尤为重要，其涉及灾害救援的各个方面和阶段[5]。

3.1 灾难前预防：成立专业临界医疗教育培训机构

虽然灾难的发生在日常生活中是小概率事件，但只有未雨绸缪，加强我国的灾难救援体系建设，才能将灾难的损失降到最低。这就需要政府的高度重视，成立专业临界医疗教育培训机构，监督其与劳动者建立劳动关系，实行从业人员持证上岗制度。护理人员与教育培训机构签订正规的用工协议，明确各自的权利和义务，形成有效制约；教育培训机构与医疗机构也要相互合作，根据灾难的性质与特点调配人员，有效衔接患者基础护理服务与专科护理服务。只有三方有效的制约及合作才能按照规定良性发展。

3.2 灾难前准备

3.2.1 实施制度化管理，制订临界医疗教育培训方案 不以规矩不成方圆。任何一项制度的实施，若想有序进行都要提前打好基础。突发的自然灾害（如火山爆发、地震、洪涝、灾害、传染病疫情等）都需要大量的临界医疗护理人员介入，但救援的性质又有很大的不同，临界医疗护理人员需要的技能也有所区别，因此建立临界医疗学科库，根据需要培养不同的临界医疗护理人员，制订针对性的教育培训方案和资格考试制度，只有合格者才能在灾难发生时有序、有效地开展救援。

3.2.2 建立标准化课程体系 目前，我国临界医疗护理人员的知识储备尚可，但系统性的知识还有待加强。在灾难环境下，超负荷的工作量、极端的环境、来自生理及心理的压力都是对临界医疗护理人员的严峻考验。因此，对临界医疗课程体系的建立不仅要考虑其医学基础知识、职业技能的掌握，同时也要注重职业道德的培养。临界医疗教育课程体系设计见图1。

图1 临界医疗教育课程体系设计

3.2.3 开展多形式的教育培训 单一的教育模式已无法满足医护人员的学习需求[6]，临界医疗护理人员的教育也不能仅采用单一的教学模式。可在学校对其培训，采用模拟训练、参加学术交流会议、网络媒体远程教学等满足不同层次临界医疗护理人员对灾害护理知识的需求；可对相关协会志愿者普及灾害护理知识；可通过社区举办讲座，通过角色扮演、情景模拟、观看灾害护理视频课程等普及灾难护理知识。临界医疗课程设计也要紧跟时代步伐，随着5G网络、人工智能、边缘计算等现代信息技术加速迭代，临界医疗教育采用互联网与传统教学资源相结合方式，准确、科学、合理地设计教学内容，丰富教学模式。

3.3 灾难应对

3.3.1 模拟灾害护理训练 临界医疗护理是一门实践性很强的学科，除了在课堂上掌握专业的医疗知识外，还要让护理人员走出去，在实践中提升能力。学校或培训机构每年应对相关人员进行2～3次模拟灾害救护训练，采用实景模拟演练或利用现代科技A R技术、智能可穿戴设备等建立虚拟仿真空间，为学员提供迅速、准确、个性化的教育培训服务，同时分层次、分等级开展临界医疗护理实践训练，使临界医疗护理人员在灾难发生时有充分的心理准备进行救护，切实减少人员伤亡，在演练中形成一套固定的流程，积累救护经验，提高护理部门的应急能力，最大限度地保障患者的生命安全和健康[7]。

3.3.2 建立专业人才库，设置职位晋升通道 培训机构要与救援指挥部建立联动机制，根据灾前培训内容、受训人员特长建立专业人才库，在灾难发生时就可迅速根据灾难类型、不同学科需要从专业人才库中抽调人员，达到有的放矢、有效救治的目的。同时，要让临界医疗护理人员有职业认同感与使命感，设置职位晋升通道，设立高额的保险赔付，让临界医疗护理人员在救援时全力以赴，没有后顾之忧，这样才能留住人才，使临界医疗长期、有序发展。

3.4 灾后反馈：健全考核反馈机制

灾难的发生都是随机、毫无征兆的，临界医疗护理人员的介入也往往是临危受命，前期培训效果如何、患者护理效果如何、家属是否满意都需要实践来反馈。根据临界医疗护理人员的实际工作情况，教育机构及时进行总结与梳理，广泛收集护理人员、家属、用工单位的建议和意见，及时调整培训与管理思路，定期对护理人员理论知识和操作技能进行考核，以便更加合理地调整培训方案，健全考核反馈机制。

4 亟待解决的问题

4.1 提高救治水平

我国灾难护理教育起步较晚，临界医疗教育水平也亟待提高，政府要从政策支持、经费投入、人才培养等方面加以扶持，提高护理人员的社会地位，增强其社会认同感及职业自豪感，逐步提高我国的临界医疗教育水平。

4.2 加强高素质师资培训队伍建设

提高护理人员的救治水平是培养临界医疗护理人才的根本保证。而护理人员的救治水平与师资培训队伍教学水平紧密相关。培训队伍既要有一定经验与培训技巧的教师，更要有一线灾难救援经验丰富的专家，在灾难环境中，往往面临着生与死的抉择，不仅指受灾者，更是对临界医疗护理人员的考验，因此受训人员要有真本事、真能力。

4.3 规范教学大纲和教学计划

临界医疗教育要建立及完善多元化的课程体系，规范教学大纲和教学计划，根据不同的灾难救援内容编写教材、完善教学内容。可采用集中培训方式，也可借助互联网教学平台采用多元化教学模式提高培训效果。

通过2012年的汶川地震、2013年的非典及2019年末延续至今的新冠肺炎疫情，必须探索出一条灾难视角下适合我国的医疗发展道路，利用智慧化教学手段构筑立体化、全方位、广覆盖的临界医疗教育体系，使医疗健康事业有序地被整合进国家现代化发展的整体规划中。临界医疗是一个新兴的产业，在缓解护理人员不足、践行优质服务方面具有重要意义[8]。应当从疫情中吸取教训，防微杜渐，建立完善的临界医疗教育体系，为突发的灾难做好准备。