医学视频联合超声引导在骶管神经阻滞教学中的应用

杨 丽，王媛媛

（中国医科大学附属第四医院，辽宁 沈阳 110032）

骶管神经阻滞是疼痛科及麻醉医生必须熟练掌握的一项临床基本技能，在麻醉专业临床教学中具有十分重要的地位。超声引导神经阻滞历经十余年发展已成为一项成熟的技术，在临床麻醉中的应用愈来愈广泛[1]。超声引导神经阻滞过程中穿刺针和周围组织结构成像清晰，提高了穿刺安全性和阻滞成功率，降低了穿刺难度与风险，在麻醉专业临床教学中具有明显优势[2-4]。医学视频作为多媒体教学的重要组成部分，能够激发实习生学习兴趣，加深对解剖结构和穿刺方法的认识，具有高效、便捷[5-6]的特点。本研究结合我科近年来临床教学经验，探讨医学视频联合超声引导在骶管神经阻滞教学中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年12月至2020年12月在我院麻醉科临床实习的学生为研究对象，共60人（男28人，女32人）。按照实习批次随机分为对照组和观察组，每组30人。两组学生均未接受过骶管神经阻滞教学，基本资料比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者60例，男性36例，女性24例，年龄30～65岁，B M I：18～25 k g/m2，A S A分级Ⅰ～Ⅲ级，随机纳入观察组和对照组，每组30例。纳入标准：所有需要进行骶管阻滞治疗或麻醉。排除标准：凝血功能障碍、穿刺部位或全身感染、骶尾部肿瘤、严重骨质疏松、患者或其家属拒绝等。患者术前签署知情同意书，配合实习生在带教教师指导下操作。

表1 两组学生基本资料比较（±s）

表1 两组学生基本资料比较（±s）

组别 年龄（岁）22.61±0.51 22.13±1.80 0.659观察组对照组P值性别（男/女）15/15 13/17 0.581入科考核成绩（分）90.64±1.70 88.90±3.62 0.434

1.2 观察组教学方法

采用医学视频联合超声引导教学法，由具有5年以上临床教学经验的高年资讲师带教，教师教学前统一备课。

1.2.1 理论知识复习 临床操作前由带教教师带领实习生进行一学时的理论知识复习。

1.2.2 观看医学视频 视频由中国医师协会麻醉学分会录制，内容包括硬膜外及骶管解剖定位、神经支配区域、骶管阻滞的适应证及禁忌证、骶管阻滞的规范化操作流程及超声相关基础知识和仪器使用方法。

1.2.3 临床带教（1）开放患者上肢静脉，连接麻醉机、监护仪进行心电图、无创血压、氧饱和度（S p O2）监测。术前0.5h给予右美托咪定0.5ug/kg泵注。

（2）患者取侧卧位，超声（厂家：SonoSite；型号：Bothell），序列号：WA98021）探头常规消毒，以高频线阵探头（8～10MHz）与脊柱中线作轴位切面扫描和矢状位扫描。先由带教教师扫描骶管神经图像并讲解，然后交由实习生操作。具体操作如下：通过超声图像确定骶正中嵴，采用平面内进针技术于骶管最宽处进针。刺破骶管韧带后，通过超声图像可观察到特征性折叠及回弹，并伴有明显落空感，回抽无血及脑脊液后缓慢注入0.5%罗哌卡因5 m L。注药过程中密切观察药液在超声图像中的扩散情况。操作完成后，观察并记录阻滞效果、并发症发生情况。

1.3 对照组教学方法

患者侧卧位，先由带教教师通过体表定位法进行骶管神经定位并讲解，然后交由实习生操作。具体操作如下：于骶骨上由头至尾方向扪及两骶骨角，在两骶骨角连线中点确定进针点，局部消毒、铺巾，利多卡因局部浸润麻醉。于进针点进针，穿刺有落空感后将针向尾侧倾斜，男性患者穿刺针与皮肤呈20°角，女性患者呈30°～45°角顺势推进2 c m，注射生理盐水和空气无阻力，亦无皮肤隆起，回抽无血及脑脊液后缓慢注入0.5%罗哌卡因 5m L。

1.4 评价方法

1.4.1 教学效果问卷调查 内容包括：（1）股神经解剖内容掌握程度自评（20分）；（2）阻滞方法掌握程度自评（20分）；（3）临床操作满意度自评（20分）；（4）学习积极性自评（20分）；（5）临床思维能力自评（20分）。

1.4.2 教学满意度问卷调查 内容包括：（1）带教教师专业水平（20分）；（2）带教教师教学技能（20分）；（3）带教教师教学技巧（20分）；（4）带教教师临床操作熟练程度（20分）；（5）自身收获（20分）。非常满意：91～100分；满意：81～90分；比较满意：61～80分；不满意：0～60分。

1.4.3 一次性穿刺成功阻滞成功率 穿刺并阻滞10 min后，患者鞍区疼痛感消失、满足手术需求，证明阻滞成功。

1.5 统计学分析

用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料比较采用χ2检验，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组教学效果问卷得分比较

观察组各项得分及总分均高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组教学效果问卷得分比较（±s，分）

表2 两组教学效果问卷得分比较（±s，分）

组别 阻滞方法掌握程度临床操作满意度学习积极性 总分临床思维能力观察组对照组P值解剖内容掌握程度18.81±0.71 16.33±1.90 0.046 18.16±1.15 15.23±2.84 0.037 18.44±1.22 15.21±2.56 0.033 18.83±0.95 16.91±1.66 0.023 18.73±1.10 17.47±1.34 0.042 91.24±1.72 77.90±3.65 0.006

2.2 两组教学满意度问卷得分比较

观察组各项得分及总分均高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组教学满意度问卷得分比较（±s，分）

表3 两组教学满意度问卷得分比较（±s，分）

组别教学技能教学技巧临床操作熟练程度 总分专业水平19.63±1.22 17.26±1.71 0.035自身收获观察组对照组P值18.90±1.61 16.41±1.53 0.041 17.64±1.35 11.50±1.22 0.009 16.10±1.25 11.86±1.32 0.012 17.71±2.54 15.24±1.42 0.038 89.21±1.77 70.96±2.61 0.007

2.3 两组一次性穿刺成功阻滞成功率比较

观察组一次性穿刺成功阻滞成功率显著提高，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组一次性穿刺成功阻滞成功率比较

3 讨论

3.1 提高骶管神经阻滞教学质量是目前迫切需要解决的问题

麻醉专业理论性较强，操作复杂、精细，理论与实践结合紧密。神经阻滞能够进行术前麻醉，术中、术后镇痛，是临床麻醉医生必须掌握的技能，也是临床麻醉教学的重要组成部分，因此，实践教学模式改革和创新势在必行[7]。一名优秀的临床医生除了要具备丰富的理论知识外，还要熟练掌握临床操作技能，具备较强的临床应变和处理问题能力。目前，麻醉临床实践教学存在一些问题，如实习生动手机会少、学习效率低、课后反馈不及时等。因此，如何让实习生快速、高效掌握临床技能操作，安全、规范地为患者服务，提高患者满意度，成为教学改革和研究的重点。

3.2 医学视频联合超声引导教学法可有效提高教学质量

随着多媒体教学时代的到来，医学视频在临床教学中发挥着越来越重要的作用，通过观看医学视频寓教于乐，显著提高了带教质量[8]。观看医学视频能激发实习生学习兴趣，针对不懂的地方提出问题，带教教师进行讲解，进一步加深学生印象。医学视频作为多媒体教学的重要组成部分，使学习过程更加直观，极大地提高了学生的理解能力和执行力，缩短了临床技能学习周期。超声引导下的骶神经阻滞过程中，周围血管、肌肉组织、进针过程实时可见，安全性更高[9]。因此，在临床教学中应用医学视频联合超声引导教学法可极大地激发实习生学习兴趣，提高教学效率与教学质量，有助于实习生更快、更好地进入临床工作状态。

3.3 医学视频联合超声引导教学法可降低学习难度

骶管神经阻滞是一种特殊的硬膜外阻滞，通过骶裂孔将局麻药液或治疗药液注入硬膜外腔进而达到治疗、麻醉、镇痛目的。传统根据体表标记骶骨角定位骶裂孔进行穿刺阻滞的方法，骶裂孔定位的准确性受麻醉医生解剖知识、临床经验、患者体型等因素影响，对于初学者来说有一定盲目性，临床实践有一定难度和风险，失败率较高，教学效果欠佳[10]。本研究中的医学视频内容包括超声成像原理，脊柱、硬膜外腔、骶管的立体解剖结构、神经走行及支配区域，通过观看医学视频显著提高了教学效果[11-12]。超声引导神经阻滞技术由于可视、安全的优点近年来发展迅速，其阻滞效果好、并发症少，在疼痛治疗及临床麻醉中的应用也十分广泛。穿刺过程中，组织、血管、神经、肌肉等清晰可辨，穿刺针进针路径全程可见，避免了血管、神经损伤，与传统体表定位盲探法相比安全性更高[13-16]。对于临床教学而言，医学视频联合超声引导便于带教教师讲解，易于实习生学习。

3.4 医学视频联合超声引导教学法显著提高教学满意度

本研究结果显示，观察组教学效果问卷总分为（91.24±1.72）分，对照组为（77.90±3.65）分；观察组教学满意度问卷总分为（89.21±1.77）分，对照组为（70.96±2.61）分；观察组一次性穿刺成功阻滞成功率为73.3%，对照组为53.3%，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明医学视频联合超声引导教学法更易被实习生接受，且显著提高了成功率，增强了实习生自信心，激发学习兴趣，更好地服务患者，进而实现无痛舒适化医疗。

综上所述，临床教学过程中应用医学视频联合超声引导教学法效果良好，能够显著提高教学质量，值得推广。