非哺乳期乳腺炎25例的临床特点及误诊分析

陈宏业，郝晓鹏，李 桥，田 林，邱 悦，陈玉辉

非哺乳期乳腺炎(non-puerperal mastitis, NPM)是自婴儿期至老年期的各个生理时期均可发生的乳腺炎症[1]。NPM是一种以非周期性乳房疼痛、非哺乳期乳房肿块或脓肿、乳头凹陷、乳头溢液和乳房瘘管等为主要临床表现的良性乳房疾病[2]。NPM是由乳腺导管扩张症(MDE)、肉芽肿性小叶性乳腺炎(GLM)、导管周围乳腺炎(PDM)等亚类构成的一组病症的统称[3-4]。近年来，NPM发病率占乳腺良性疾病的4%～5%，且呈逐年上升的趋势，20～40岁非哺乳期妇女为本病的高发人群[5]。NPM的发病机制不明确，临床早期症状不明显、特征不显著、病理表现多样，因此容易误诊为乳腺癌或其他良性肿瘤，晚期易发展为乳管瘘，处理不当甚至会经久不愈[6-7]。NPM既可以表现为局部病变，也可以是全身性疾病的局部表现。少数NPM与炎性乳腺癌表现极为相似，临床诊治困难[8]。在临床实践中，由于缺乏公认的明确诊断NPM方法，加之其发病率相对较低，临床医生认识不足，易造成误诊。本文纳入2015年1月—2020年12月收治的NPM共43例为研究对象，其中25例误诊，误诊率58.1%。本文对误诊患者的临床病理特点和诊治经过进行分析，旨在为减少NPM误诊提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究纳入的25例均为女性，年龄27～43(37.3±12.9)岁，病程1～12(8.4±1.2)个月。未婚5例，已婚20例，其中已婚未育8例，已育且有哺乳史12例，有哺乳期乳腺炎史6例。4例发生双侧病变，13例左侧病变，8例右侧病变。本研究通过医院医学伦理委员会审批通过。

1.2临床表现 本组以乳房肿块伴局部皮肤红肿和压痛为主要表现17例，其中与皮肤粘连10例，伴腋窝淋巴结增大3例、乳头内陷4例，不伴发热及中性粒细胞升高，全身炎症反应轻；以乳房肿块不伴皮肤病变为主要表现8例。肿块直径：<2 cm者4例，2～5 cm者15例，>5 cm者6例；其中肿块位于乳头或乳晕周围21例，其余4例位于乳房各象限内；16例乳房肿块质地中等或较硬，活动性差，边界不清。12例行近红外线乳腺检查显示深灰色阴影，病变区透光。25例行乳腺彩色超声检查显示，肿物区低回声且不均质，边界欠清；13例行彩色多普勒超声检查，血流显像示局部血流信号。见图1。

图1 非哺乳期乳腺炎患者乳腺彩色超声检查图像(女，34岁)

1.3误诊情况 依据病史和临床体征，结合彩色超声等辅助检查，入院误诊为乳腺癌或疑似乳腺癌15例，导管内乳头状瘤6例，乳腺增生3例，纤维腺瘤1例。误诊时间为10 d～7(2.7±1.1)个月。

1.4确诊及治疗

1.4.1确诊过程：本研究MDE/PDM病例主要根据组织病理学检查结果确诊[9]，对患者行病灶切除术，取病变乳腺组织病理切片HE染色检查，可见乳腺导管扩张严重，且周围有中性粒细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润，管周组织伴纤维化，囊腔被粉红色颗粒状浓稠物质充满。见图2。术后均确诊为NPM。

图2 非哺乳期乳腺炎患者乳腺组织病理切片(HE×100)

1.4.2治疗及预后：本组主要采用外科手术治疗，根据患者病情，选择不同的治疗方式。15例在急性感染期予以抗生素控制感染5～10 d后行乳腺区域切除术。2例脓肿破溃者，采用梭形切口切除坏死组织及皮肤，一期缝合。8例慢性迁延期者，直接行乳腺区域切除术。术中对病灶均进行完整充分的切除，必要时行切开引流术。本组治疗过程顺利，预后良好，未见复发。

2 讨论

2.1临床分期 NPM根据其特点，在临床上分为以下3个阶段：①急性期：乳腺有红、肿、热、痛，乳腺内可触及肿块，但全身反应轻，无明显发热；②亚急性期：炎症减轻，肿块体积缩小；③慢性期：炎症消失，或形成乳管瘘[10]。

2.2临床表现 NPM特有的临床表现：①30～50岁非哺乳期妇女伴乳头畸形，为本病的高发人群；②乳晕周围多为肿块好发部位，急性期肿块较大，伴有不同程度局部或全身炎症反应，一般较轻；③亚急性期和慢性期肿块缩小，或形成脓肿及乳管瘘，可分泌脓液及粉渣样物；④同侧腋窝淋巴结增大或缩小，触痛明显；⑤可伴乳头黄色溢液；⑥乳头溢液涂片和针吸细胞学检查可见大量脓液或炎性细胞；⑦乳腺导管镜可观察导管扩张范围及管腔内容物；⑧病理检查可鉴别诊断乳腺癌。MDE须与导管扩张相鉴别，后者中老年女性多发，其特征是乳晕下导管扩张伴纤维化、导管扩张伴随奶油状或干酪样乳头分泌物和乳头内陷[11]。扩张的乳晕下导管在临床上较为明显，影像学检查也可见[12]。GLM可表现为乳腺外周组织的炎症性肿块，也可以表现为多个部位的外周炎症(很少是中央型)伴有脓肿和(或)皮肤表面炎症及溃疡[13-14]。上述表现可伴随乳头内陷、窦道形成、橘皮样改变和腋窝淋巴结增大[15]。

2.3诊断方法 以临床表现、实验室、影像学和组织病理学检查综合分析。①组织病理学检查：采用空芯针穿刺活组织病理学检查，可见乳腺导管病变情况。②医技检查：乳腺超声是NPM疑似患者的首选检查方法[16]；对于乳腺有肿块和溢液、乳腺局部疼痛肿胀或皮肤异常的患者常使用乳腺X线检查；有疑似NPM的患者需留取病原学标本，进行镜检或细菌培养来寻找致病菌，还可行核酸测序鉴定未知病原菌[17]。③乳管镜检查：用于无急性炎症表现的乳头溢液患者，但需与导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病和导管原位癌鉴别；细胞学检查只能作为NPM初步诊断的参考[18]。④其他检查：炎症指标、内分泌指标、风湿免疫指标等生化检测。本组均行病灶切除术后，经病理检查确诊为NPM。

2.4治疗方法 手术和药物是治疗NPM的主要方式[19]。对于急性期NPM，可应用抗生素辅助治疗，虽然多数研究者推荐使用，但治疗效果比较保守，长期使用无法缩小肿块，难以痊愈，而且容易发展为亚急性或慢性炎症[20]。目前临床常采用异烟肼、利福平和乙胺丁醇等三联抗菌药物治疗GLM，但治疗周期较长，需用药3～6个月，且不良反应较大[21]。多数学者则推荐使用糖皮质激素类药物治疗肿块型GLM，且所需治疗周期短。有研究表明，部分肿块型GLM患者使用糖皮质激素类药物治疗后乳房肿块逐渐缩小，有利于后续的手术治疗[22]。合并急性感染的NPM患者，一般不建议单独使用糖皮质激素，常联合抗生素进行治疗，以防止炎症扩散，进一步的治疗方案需根据患者具体病情制定。根据祖国传统医学的理论，MDE/PDM和GLM的病因病机均为肝气不舒、经络阻滞、气滞血瘀、瘀久成痈[23]。依据辨证论治原则，可将NPM分为肝经郁热证和余毒未清证两类，前者治则为活血消肿、疏肝清热，后者治则为益气和营、清化脱毒，通过辨病、辨证与辨期相结合，内外兼治，从而达到有效治疗疾病的目的[24]。但MDE/PDM或GLM的核心病变不除，病情易出现反复。目前，手术仍是NPM最主要的治疗手段，药物治疗为辅。MDE/PDM须充分清除病灶，保证切缘阴性。手术时机的选择十分重要，一般在患者无疼痛、肿块稳定、窦道闭合时进行[25]。MDE/PDM或GLM患者应用三联抗菌药物疗效较好，脓肿型和窦道型MDE/PDM患者在不伴基础病变的情况下可避免手术。药物治疗也可为复杂病变患者手术创造条件，避免全乳切除，从而达到保乳目的[26]。GLM患者通过糖皮质激素治疗病情稳定后应及时手术，降低复发风险。

2.5误诊原因分析 针对本文病例误诊原因总结如下：①缺乏典型的早期临床症状，多数患者就诊时已处于疾病慢性期，以局部肿块伴边界不清、乳头内陷、皮肤粘连及淋巴结增大为主要特点，易误诊为乳腺癌。②超声、近红外线乳腺扫描和钼靶X线等辅助检查区分炎症与乳腺癌的价值不大。③术前检查不充分，乳腺导管镜和针吸细胞学检查等有价值的鉴别检查手段，考虑其操作难度、技术要求及有创性，未广泛应用。④对本病认识不足、缺乏临床诊治经验。

2.6防范误诊措施 患者因乳房肿块、乳房压痛、乳头内陷、乳头溢乳等症状入院后，接诊医生应进行详细的病史询问和体格检查，同时完善乳腺超声及乳腺X线检查，必要时进行病理学检查。对于乳房肿块，乳腺瘘管、窦道，乳腺溃疡，必须进行病理学检查，可进行细胞学检查和免疫相关指标检查。完善本病专家会诊制度，加强临床病例讨论，提升医生对NPM的诊疗水平。

NPM是发病原因尚不明确，而又极易复发、迁延不愈的慢性炎症。我国对于NPM的临床诊治，尚缺乏统一、成熟、有效的规范。因此，针对NPM的不同亚类及患者的自身情况，应进行个体化的精准治疗，目的在于帮助临床医生走出诊治误区，从而提高诊治水平。