同种异体块状骨植骨支撑治疗跟骨骨折的疗效

刘 勇，程智涛，胡阿威，陈 刚

目前，对于距下关节面塌陷性跟骨骨折，临床多采用切开复位钢板螺钉内固定术，但术中关节面复位后易出现骨缺损，对于关节面塌陷复位后明显骨缺损患者，越来越多的学者主张植骨，但在植骨材料的选择上观点不同。报道较多的植骨材料是患者自身髂骨，因髂骨块可整块植入，能对塌陷的关节面提供良好的力学支撑优点，且组织相容性好。但取自体髂骨会对患者造成二次创伤，不但延长手术时间，而且易出现相关并发症，所以选择一种更理想的植骨材料是目前研究的重点问题。本研究探讨同种异体块状骨植骨支撑结合锁定钢板内固定治疗的疗效，旨在为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-04至2019-12我院外一科收治的52例跟骨距下关节面塌陷伴明显骨缺损骨折患者，术前均常规行跟骨侧位，轴位X线及跟骨CT三维重建检查确定关节面塌陷情况，均有跟骨距下关节面塌陷伴明显骨缺损。其中男36例，女16例； 年龄20～58岁，平均40.46岁； 坠落伤40例，其他损伤12例。受伤至手术时间为7～12 d，平均8.1 d。Sanders分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型20例，Ⅳ型8例；均为闭合性单足损伤，无其他合并伤。根据治疗方法分为两组， 行ORIF+同种异体块状骨植骨术为观察组，行ORIF+同种异体小骨条或硫酸钙骨粒植骨术为对照组，每组 26例。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 手术方法 所有患者均行硬膜外麻醉，取健侧卧位，患肢大腿上段敷气囊止血带，常规消毒铺巾。气囊止血带充气，取患肢跟骨外侧L形切口，紧贴跟骨外侧壁锐性剥离，暴露直至跟距关节前方，常规克氏针固定折弯牵开显露跟骨外侧壁及距下后关节面，先将跟骨碎裂的外侧皮质骨掀起翻开，盐水冲洗关节腔，充分显露关节面，用骨膜剥离器插入塌陷的骨折块下面，将距下后关节面塌陷骨折块从下向上慢慢松解撬起，在跟骨结节处钻入1枚斯氏针向后外侧牵引恢复跟骨的长度及纠正内外翻，复位满意后，用1枚克氏针从跟骨轴位穿入进行临时固定，取同种异体骨块(图1A)，根据关节面骨块到跟骨底部骨缺损高度对异体骨块进行修剪塑形(图1B)，从跟骨外侧骨缺损处嵌插植入支撑距下后关节面,复位并维持稳定，修剪残留小骨渣，填塞于其余空隙(图1C)，再次检查关节面复位良好，复位跟骨外侧壁骨皮质。选择1枚合适的跟骨解剖型锁定钢板，置于跟骨外侧，适宜长度螺钉固定(图1D)，拔出克氏针。C形臂X线机透视跟骨侧位及轴位，确定跟骨骨折复位及内固定位置良好。伤口放置负压引流管1根，2-0可吸收线间断缝合皮下，1-0丝线间断皮内褥式缝合皮肤。无菌敷料覆盖，短腿石膏托外固定。对照组手术方式与观察组除植骨材料选择不同外，其他均相同。

图1 植骨材料、术前CT及术中情况A.根据骨缺损情况修剪同种异体骨块；B.术前CT明确骨折类型及骨缺损情况；C.术中复位植骨填充支撑关节面；D.跟骨外侧锁定钢板固定

1.3 术后处理 术后患肢置于布朗架上抬高，指导行患肢肌肉等长收缩练习，常规口服头孢二代预防感染2～3 d，甘露醇脱水消肿，术后前3 d每天伤口换药更换敷料，防止渗出物浸泡伤口，引起皮肤坏死。引流管放置48 h后拔除，复查行跟骨侧轴位X线片。术后2周待肿胀明显消退后，拆除石膏进行踝关节主动功能锻炼，术后3周拆线，6周后扶拐，患足逐步进行负重练习，观察组8周后完全负重行走，对照组12周后完全负重行走。两组随访时间均为12～24个月。

1.4 评价指标 术后1、2、3、6、12个月复查，拍摄跟骨侧、轴位X线片行影像学评估，记录并发症情况。测量并评估术前、术后2 d、术后12个月跟骨Böhler角、Gissan角变化。疗效评价根据Maryland足部功能评分标准：90～100分为优；75～89分为良；50～74分为中； <50分为差。优良率=(优+良)×100%

2 结 果

2.1 两组Böhler角、Gissan角改善情况 两组术后Böhler角、Gissan角均较术前有明显改善，差异有统计学意义 (<0.05)，但两组比较差异无统计学意义。术后两组Gissan角丢失程度相差不大，但观察组Böhler角丢失程度明显小于对照组，差异有统计学意义 (<0.05，表1)。

表1 两组跟骨骨折患者Böhler角、Gissan角比较

2.2 两组功能恢复比较 根据Maryland足部功能评分标准，观察组Maryland评分优良率92.31%，明显高于对照组的84.62%，差异有统计学意义(<0.05，表2)。

表2 两组术后临床疗效比较 (n；%)

2.3 术后并发症及骨折愈合情况 两组患者手术切口均愈合，未出现伤口感染。随访时间12～24个月，骨折均获愈合，未出现骨不连等并发症，观察组有1例、对照组2例，术后出现跟距关节创伤性关节炎。对照组有1例因早期下床负重活动，出现骨折再移位，畸形愈合。

3 讨 论

3.1 植骨的必要性及植骨材料的选择 跟骨骨折是临床常见的一种骨折，跟骨关节内骨折占跟骨骨折的75%。目前，对于有移位的跟骨关节内骨折多主张行手术切开复位内固定治疗，使关节面获得解剖复位，尽可能减少骨折后并发症。Thordarson等认为，跟骨为松质骨，血运丰富，内固定良好后，骨缺损处无需植骨。但跟骨距下后关节面塌陷骨折复位后多可发生严重的骨缺损，长螺钉固定难以维持后关节面骨折块稳定，若不行植骨，因缺乏有效支撑，患者早期负重则极易造成关节面的再次塌陷。目前大多数学者主张骨缺损大于2 cm或用复位后不植骨无法支撑稳定保持后关节面平整者，应填充植骨。报道较多的植骨材料是患者自身髂骨，因髂骨块可整块植入，能对塌陷的关节面提供良好的力学支撑优点，且组织相容性好。但取自体髂骨会造成二次创伤，手术时间较长且易出现严重并发症，多数患者不接受。同种异体骨在解剖形态及组织结构方面与宿主相同，经特殊处理后免疫原性极低，主要用于填充骨缺损，固定和支撑关节面等方面，是目前骨科最常用的植骨材料。主要有同种异体骨块及同种异体小骨条。临床上应用较多的另一种植骨材料是硫酸钙骨粒，是一种人工骨，有诱导成骨的作用，但极脆，易成粉状。同种异体小骨条及硫酸钙骨粒植骨支撑作用相对较弱，对于负重关节面塌陷植骨支撑效果不够理想。同种异体块状骨骨块大，可根据缺损大小及形态进行修剪塑形，同髂骨块一样，具有整块骨植入良好的支撑优点，不仅为跟骨后关节面提供良好的支撑，而且为内固定的置入提供较强的把持力。同种异体骨块材料费用与取髂骨手术费用基本相当，不会额外增加患者经济负担，能被患者广泛接受。本研究中，观察组术中均采用同种异体块状骨植骨支撑跟骨后关节面，复位良好，固定稳定可靠，观察组Maryland评分优良率，明显高于对照组，说明疗效可靠。

3.2 同种异体骨块植骨支撑的优点 术中采用略大于骨缺损区的同种异体块状骨嵌入式填充，支撑复位后的跟骨距下关节面作用明显，有利于Böhler角再重建后的维持，能避免术后关节面的再次塌陷，同时植骨对骨折的愈合有促进作用。锁定钢板与螺钉具有成角稳定性，对于复位后的关节面具有良好支撑作用，进一步降低了复位丢失的可能性。同种异体骨块植骨联合解剖型锁定钢板固定，稳定可靠，患者可早期拆除石膏行踝泵功能锻炼，早期下床负重行走，最大限度恢复关节功能。本研究中，患者术后均石膏固定2周，平均术后6周开始行患足逐步负重活动，术后8周可完全负重行走。本研究结果发现，两组随访时间12～24个月，骨折均获愈合，未出现骨不连等并发症，观察组有1例、对照组2例，术后出现跟骨距关节创伤性关节炎。对照组有1例因早期下床负重活动，出现骨折再移位，畸形愈合。证明此方法骨折后并发症发生率低，临床效果满意。

我们认为，行同种异体块状骨植骨支撑治疗跟骨骨折手术有几点注意事项：(1)因同种异体骨块硬而脆，修剪塑形一般比较困难，可根据所需植入骨的大小及形状先行细克氏针钻孔，然后用骨剪修剪成形；(2)植入骨块大小应适宜，一般应略大于骨缺损创面2～4 mm，过大则会植入困难并引起过撑，过小则支撑不够，跟骨关节面容易回缩；(3)跟骨外侧锁定钢板可根据贴敷情况进行塑形，确保距下关节面螺钉准确打入载距突，与植入骨块一起达到良好支撑。

综上所述，同种异体块状骨植骨支撑结合跟骨锁定钢板内固定治疗跟骨距下关节面塌陷伴明显骨缺损骨折的近期临床疗效满意，患者关节功能恢复较快，术后并发症的发生率低，值得推荐。