腹腔镜全直肠系膜切除保肛术治疗低位直肠癌的效果

吕海涛 江克华 刘文强

摘  要：目的  探讨低位直肠癌行腹腔镜全直肠系膜切除保肛术的治疗效果。方法  选取2019年6月～2020年6月莘县人民医院普外科收治的74例低位直肠癌患者，以随机数表法分为对照组和观察组，每组37例。对照组患者实施开腹全直肠系膜切除保肛术，观察组患者实施腹腔镜全直肠系膜切除保肛术，比较两组患者手术指标、住院时间、并发症发生率及肛门功能。结果  观察组患者术中出血量较少，手术时间、胃肠功能恢复时间、排气恢复时间、切口愈合时间及住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后3个月肛门功能优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  在低位直肠癌治疗中腹腔镜全直肠系膜切除保肛术的运用，可降低术中出血量，缩短手术时间、患者术后机体恢复及住院时间，减少并发症的发生，改善其肛门功能。

关键词：肛门功能;并发症;低位直肠癌;腹腔镜全直肠系膜切除保肛术

中图分类号：R459.3    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2022）-3-0023-03

直肠癌为国内常见的一种消化道恶性肿瘤，随着近年来人们饮食结构的改变，该病发生率呈显著上升趋势[1]。低位直肠癌为直肠癌常见类型之一，约占总病例数的75.00%[2]。手术是低位直肠癌重要治疗手段，虽然疗效良好，但术后存在局部复发、永久性改道造口及泌尿功能障碍等问题，影响患者生活质量[3]。全直肠系膜切除术是近年来兴起的一种低位直肠癌治疗手段，其不仅能显著提高保肛率，还可降低复发率。随着腹腔镜技术的不断改进，临床开始将腹腔镜技术用于全直肠系膜切除保肛术治疗中，以降低手术创伤性，提高临床治疗效果。本研究探讨腹腔镜全直肠系膜切除保肛术用于低位直肠癌治疗中的效果，现报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取莘县人民医院普外科2019年6月～2020年6月收治的低位直肠癌74例患者，依据随机数表法分为对照组和观察组，每组37例。对照组患者中，男性22例，女性15例;年龄43～78岁，平均年龄（61.23±3.58）岁;肿瘤直径2.2～6.0 cm，平均直径（3.37±0.56）cm;临床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期20例，Ⅲ期6例。观察组患者中，男性23例，女性14例;年龄43～79岁，平均年龄（61.26±3.57）岁;肿瘤直径2.3～6.0cm，平均直径（3.38±0.54）cm;临床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期6例。兩组患者上述数据的差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，并经家属同意签署知情同意书。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①符合《NCCN结直肠癌诊治指南》[4]内低位直肠癌诊断标准，经病理学检查确诊为低位直肠癌者;②未出现病灶转移或多发病灶者。

排除标准：①由于病灶已浸润周围组织而无法进行全直肠系膜切除术者;②伴有其他恶性肿瘤者以及有手术禁忌证者;③认知障碍和精神疾病者。

1.3  方法

对照组患者给予开腹全直肠系膜切除保肛术：全身麻醉条件下取截石位，对乙状结肠两侧系膜予给予游离处理，对肿瘤近端肠管施以结扎处理，对直肠系膜根部淋巴结实施清扫，对直肠系膜根部血管予以结扎。将存在病灶的直肠系膜和肠段切除，借助吻合器对消化道进行重建，放置引流管，之后逐层缝合切口。

观察组患者实施腹腔镜全直肠系膜切除保肛术：全身麻醉，协助患者取头低足高截石位，构建人工气腹，压力控制在1.6～1.9 kPa，在脐下端做1个观察孔，分别在右侧腹部和左右麦氏点做操作孔。通过超声刀切割、分离腹腔中腹膜、腹膜后间隙结缔组织、筋膜和直肠附近疏松结缔组织间隙，并注意对输尿管的保护，利用棉带结扎肠系膜下血管与病灶近端肠管。直视条件下沿着盆筋膜脏及壁二层间疏松结缔组织间隙实施锐性分离，注意对直肠系膜完整性及自主神经丛的保护，前方分离至阴道上段或前列腺尖部，后方沿着骶间隙实施分离，且需超过尾骨尖，对直肠系膜予以断离处理，在远端尾骨附着处彻底将直肠系膜切除，并对肛门内外括约肌复合体予以保留，借助腔内切割缝合器在病灶下端2.0～2.5 cm处对直肠给予离断处理。将病灶上端肠管8.0～10.0 cm切除，从近端结肠放置吻合器钉座，在缝合后还纳腹腔，之后缝合切口。于腹腔镜引导下，通过肛门置入吻合器，经过远端闭合线中点刺入穿刺锥，对合钉座，之后实施结肠-直肠吻合或结肠-肛管吻合。

1.4  观察指标

观察两组患者手术指标、住院时间、并发症（包括切口感染、吻合口瘘、出血、尿潴留、肺部感染）发生情况及肛门功能。①手术指标包括术中出血量、手术时间、胃肠功能恢复时间、排气恢复时间及切口愈合时间。②并发症发生率=（切口感染例数+吻合口瘘例数+出血例数+尿潴留例数+肺部感染例数）/总例数×100%。③依据Williams标准对两组术后3个月肛门功能进行如下评估[5]：肛门可良好控制直肠内气体、液体及固体为优;能良好控制直肠内液体与固体为良;能良好控制直肠内固定，但对气体、液体控制欠佳，衣裤偶尔会被肛门排出液体污染为中;可控制直肠内固体，但无法控制肛门液体、气体，衣裤经常会被肛门排出液体污染为差。肛门功能优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.5  统计学分析

以统计学软件SPSS 24.0处理数据，计量资料以（x±s）表示，行t检验;计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者手术指标及住院时间比较

观察组患者术中出血量较少，手术时间、胃肠功能恢复时间、排气恢复时间、切口愈合时间及住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组患者并发症发生情况比较

观察组患者并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  两组患者肛门功能比较

观察组患者术后3个月肛门功能优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3  讨论

近年来，由于腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜在低位直肠癌术中的运用也越来越常见[6]。腹腔镜全直肠系膜切除保肛术通过腹腔镜技术的运用，可随意放大重要神经、血管和解剖层次，便于术者更准确地了解腹腔状况;且腹腔镜能达到狭窄位小骨盆，并可对局部术野实施放大处理，准确地辨别、保护盆腔生殖神经，保障操作的精准性和安全性。对盆筋膜脏壁层间结缔组织间隙的入路、判断更准确，从盆筋膜间隙更能彻底、完整地将含有脏层盆筋膜的直肠系膜切除。理论上，腹腔镜的运用能彻底消除视野盲区，提升病灶切除彻底性。相较于常规电刀，超声刀分离组织更精细，止血效果更显著。顾永兴等[7]研究结果显示，腹腔镜全直肠系膜切除保肛术的术野较好，便于各项操作的精准进行，能有效避免盆腔自主神经损伤，减轻对患者机体的影响，降低其术中出血量，促使其术后机体早期恢复。本研究中，观察组患者术中出血量明显低于对照组，手术时间、胃肠功能恢复时间、排气恢复时间、切口愈合时间及住院时间等各时间指标均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。同样证实腹腔镜全直肠系膜切除保肛术的创伤性较小，有助于患者机体的早期恢复。

与常规开腹手术相比，腹腔镜全直肠系膜切除保肛术野更加清晰、宽广，可动态化观察术中操作效果，避开直肠周围脏器，最大限度减轻手术创伤。王志强等[8]研究结果显示：观察组（行腹腔镜全直肠系膜切除保肛術）术后并发症总发生率（14.29%）低于对照组（行开腹全直肠系膜切除保肛术）（35.71%）。本研究中，观察组患者的并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。上述研究结果均提示，腹腔镜全直肠系膜切除保肛术后并发症发生率较低，安全性较高。本研究结果还显示：观察组患者术后3个月肛周功能优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。原因分析：腹腔镜全直肠系膜切除保肛术更易把直肠分离到提肛肌水平或游离到更低水平，使保肛率明显提升;且其能更精准地保护、识别盆腔自主神经，显著减小对瘤体的挤压，并能清晰显示博动髂血管和分支血管、输尿管走行，提升手术操作准确性及安全性，便于患者术后肛周功能的恢复。

综上，在低位直肠癌治疗中运用腹腔镜全直肠系膜切除保肛术，可改善手术指标，减短患者住院时间，降低并发症发生率，提高患者肛周功能。

参考文献

[1]窦若虚，汪建平.直肠癌术前放疗与吻合口漏及低位前切除综合征的关系[J].中国医刊，2019，54（1）：10-15，2.

[2]韩加刚，王振军.低位直肠癌保肛手术方式选择[J].中国实用外科杂志，2019， 39（7）：676-680.

[3]徐翔，汲广岩，谢强，等.腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术中恒压气腹设备与传统气腹设备效果的对比分析[J].中华胃肠外科杂志，2020，23（6）：613-615.

[4]白雪杉，林国乐.2019.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》更新要点解析[J].中国全科医学，2019，22（33）：4031-4034.

[5]王伟民，薛洪范，闫荣.盆底功能干预对直肠癌保肛患者盆底暨肛门功能影响研究[J].中华肿瘤防治杂志，2020，27（5）：413-418.

[6]左芦根，葛思堂，王迅，等.腹腔镜直肠癌保肛根治术后低位前切除综合征的转归及其影响因素分析[J].中华胃肠外科杂志，2019，22（6）：573-578.

[7]顾永兴，张杰.两种全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的效果与安全性比较[J].中国现代普通外科进展，2019，22（9）：691-693.

[8]王志强，王欣.腹腔镜全直肠系膜切除保肛术治疗低位直肠癌的疗效分析[J]. 当代医药论丛，2019，17（3）：33-34.