窦口鼻道复合体堵塞在真菌性慢性鼻-鼻窦炎发病因素中的作用

徐艳红廖 波朱荣飞 朱玉博 杨海波

（1.雅安市人民医院耳鼻喉头颈外科，四川 雅安 625000；2.华中科技大学附属同济医院耳鼻喉头颈外科，湖北 武汉 430000）

真菌性鼻窦炎的发病率越来越高，发病机制不明确，按照真菌侵犯的范围可将真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性真菌性鼻窦炎[1]，非侵袭性真菌性鼻窦炎又可分为变应性真菌性鼻窦炎及真菌球。临床上常见的是真菌球型鼻窦炎[2]。真菌球型鼻窦炎常表现为单个鼻窦的慢性鼻-鼻窦炎或单个鼻窦反复发作的急性鼻-鼻窦炎，颌窦最多见。临床症状有鼻塞，鼻黏膜充血、流涕、咳嗽、发热、恶臭和相应眼部症状，首选CT作为影像学检查，表现为上颌窦或筛窦密度增高且不均匀，偶尔可见窦腔内的高密度影，显微镜下可见大量包裹的真菌菌丝[3]，据此即可诊断真菌球型鼻窦炎。窦口鼻道复合体的堵塞在慢性鼻窦炎中发挥着重要作用，是功能性鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的理论基础[4]。窦口鼻道复合体的堵塞在真菌性鼻窦炎，特别是真菌球性鼻窦炎中是否起着重要作用还不得而知。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2018年1月在雅安市人民医院收治的60例真菌球性鼻窦炎患者，其中男21例，女39例；年龄36～71岁，年龄四分位间距为52（46～61）岁；病变均位于单侧鼻窦，其中：单一鼻窦47例，病变单侧多个鼻窦13例；确诊以最终取出的鼻窦内真菌球病理检查结果为准，病检结果采用HE染色，镜下可见真菌团块及真菌菌丝。

1.2 治疗经过 60例病人均采用鼻内镜手术治疗，由同一位高年资主任医师行鼻内镜手术。术前给予鼻内镜检查和鼻窦CT检查，根据鼻窦CT评分[5]，鼻内镜检查评分[6]，确定是否有窦口鼻道复合体堵塞。根据窦口鼻道复合体是否堵塞，把真菌性鼻窦炎分为伴有堵塞真菌性鼻窦炎及不伴有堵塞真菌性鼻窦炎（图1）。术后所有患者均至少复查换药三次，随访至少半年观察疾病恢复情况。

图1 A:伴有窦口鼻道复合体堵塞的慢性真菌性鼻窦炎；1B:不伴有窦口鼻道复合体堵塞的慢性真菌性鼻窦炎

1.3 统计学分析 数据采用IBM SPSS 22.O软件分析，连续变量先检验是否是正态分布，如果不是正态分布，采用Mani-White U秩和检验，使用四分位间距表示，分类变量使用χ2检验及Fisher精确检验，（P＜0.05）具有统计学差异。

2 结果

在60例真菌性鼻窦炎患者中，伴有窦口鼻道复合体堵塞36例，不伴有窦口鼻道复合体堵塞24例。其中：10例患者伴有糖尿病，8例患者长期使用抗生素，6例患者用全身糖皮质激素，17例患者使用鼻部激素。两组在性别、年龄、是否伴有糖尿病，是否长期使用广谱抗生素和全身糖皮质激素，是否使用鼻部糖皮质激素，外周血嗜酸粒细胞数量和中性粒细胞数量均无统计学差异。

表1 患者一般资料

3 讨论

近年来，真菌性鼻窦炎的发病率越来越高，约占各种手术治疗慢性鼻窦炎的6%～13%[7]，但其发病因素不明。有研究证明，其和广谱抗生素的应用，糖尿病状态，鼻内镜手术，伴有免疫性疾病，放化疗，激素的使用均有关系[8]。而窦口鼻道复合体堵塞在变应性真菌性鼻窦炎中的作用比较肯定，是因窦口鼻道复合体的堵塞为真菌的生长繁殖创造了低氧、温暖、湿润的微环境；对于变应性真菌性鼻窦炎，患者固有的特应性体质往往更为重要，鼻腔鼻窦的解剖变异为真菌的繁殖生长提供微环境[9]；在慢性鼻窦炎中，窦口鼻道复合体的堵塞也是功能性鼻内镜手术的理论基础，近年认识到还有其他发病机制的参与。本研究，根据鼻窦CT结果及鼻内镜检查结果，将60例真菌球性鼻窦炎分为伴有及不伴有窦口鼻道复合体堵塞的真菌性鼻窦炎，发现两组在性别、年龄、是否伴有糖尿病，是否长期使用广谱抗生素和全身糖皮质激素，是否使用鼻部糖皮质激素，外周血嗜酸粒细胞数量和中性粒细胞数量无明显差异，说明窦口鼻道复合体堵塞在真菌球性鼻窦炎中不起主要作用。这跟杨旭等[10]的研究相一致，他们发现49例真菌球性鼻窦炎中，1例蝶窦真菌球合并糖尿病，其余无明显全身疾病；前鼻镜检查28例存在异常，窦口鼻道复合体阻塞可能有关，21例无明显异常（42.9%）。说明真菌性鼻窦炎的病因很复杂，单一的窦口鼻道阻塞不足以完全解释。李海艳等分析鼻腔的解剖异常是否和真菌球性鼻窦炎的发病有关，结果发现真菌球性鼻窦炎在鼻腔容积不同者，尤其是鼻腔容积宽侧的发生率较高，其结论为：真菌球性鼻窦炎与鼻腔解剖结构变异相关，在鼻腔容积宽侧的发生率较高，说明鼻腔的堵塞并不是患者产生真菌球性鼻窦炎的原因[11]。翟和平等研究了窦口鼻道复合体的解剖变异与CT表现分析，他们发现36例窦口鼻窦复合体解剖变异堵塞的患者18例引起慢性鼻窦炎，6例为鼻窦息肉，只有4例患者伴有真菌性鼻窦炎，还没有进行分型[12]。结合数据认为，真菌性鼻窦炎出现窦口鼻道复合体的堵塞，是因真菌球在鼻窦里面生长突出到中鼻道，导致了窦口鼻道复合体的堵塞，而并不是窦口鼻道复合体的堵塞导致了真菌球性鼻窦炎。真菌生长旺盛导致窦口鼻道复合体堵塞后，低氧的环境确实能促进真菌生长。在治疗上，针对真菌球性鼻窦炎，改善窦口鼻道复合体的通畅，对治疗有帮助。但改善全身状态，合理使用广谱抗生素，控制糖尿病状态，控制激素的不合理使用等同样重要。

表2 伴有及不伴有窦口鼻道复合体堵塞真菌性鼻窦炎临床资料分析

综上，通过把真菌球性鼻窦炎分为伴有及不伴有窦口鼻道复合体堵塞的真菌球性鼻窦炎，发现两组之间的临床表现没有统计学差异。结论：窦口鼻道复合体堵塞是真菌性鼻窦炎真菌生长产生的结果，而并不是窦口鼻道复合体堵塞引起的真菌性鼻窦炎，所以其不是真菌球性真菌性慢性鼻-鼻窦炎发病因素中的主要原因。