带线Hem-o-lock悬吊技术在前列腺癌根治术的应用研究

邱剑光，钟雪松，郭 波，周林昌，王德娟

(1.中山大学附属第六医院泌尿外科，广东 广州 510655；2.大理大学第四附属医院 楚雄彝族自治州人民医院 泌尿外科，云南 楚雄 675000)

1945年Milln首次报道了前列腺癌根治术(Prostate cancel Radical prostatectomy，RP)[1]，但传统开放手术创伤大，术后康复较慢，腹腔镜下根治性前列腺切除术(Laparoscopic radical prostatectomy，LRP)逐步成为治疗前列腺癌的重要趋势。研究表明，腹腔镜手术在疾病治疗效果方面和开放手术一致[2]，但显著减少了手术创伤。因此，前列腺癌由RP逐渐转变为LRP化。然而前列腺是一个腹膜外器官，术中存在操作空间小，视野暴露难等问题。腹腔镜手术中良好的术野暴露对于操作、防止误伤等方面起到至关重要的作用。我们应用带线Hem-o-lock悬吊技术后，再无发生手术误损伤，手术时间明显缩短，在术后康复加快等方面具有优势。本文以LRP为切入点，推荐一种腹腔镜手术中可广泛应用技术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料回顾性分析

2020年1月-2020年12月，中山大学附属第六医院泌尿外科确诊后行LRP18例，上述18例手术均由中山大学第六附属医院邱剑光主任主刀完成。其中T2a(4例)，T2b(7例)，T2c(5例)，T3a(1例)，T3c(0例)，T4(1例)；病理Gleason评分<6分(0例)，6分(3例)，7分(6例)，>7分(9例)；患者平均住院日20.3 d，术中输血0例，中转开放0例。

1.2 方法

术中均应用带线Hem-o-lock悬吊技术。经腹腔途径行LRP。手术中首先分离并对回结肠、直肠进行悬吊，随后游离输精管至两侧精囊前列腺后方间隙后切断悬吊，游离两侧脐动脉韧带及脐尿管脂肪筋膜组织进行悬吊，暴露出膀胱颈前列腺层面，切开前列腺两侧盆筋膜，在提肛肌筋膜与前列腺筋膜外纵行分离至耻骨前列腺韧带，充分游离后缝扎阴茎背深静脉复合体(dorsal venous complex，DVC)。尽量保留膀胱颈结构切断膀胱与前列腺，切开狄氏筋膜，游离前列腺直肠层面，沿此间隙向两侧延伸，再游离前列腺尖部，最后直视下游离耻骨后血管复合体显露尿道，靠近前列腺尖部游离出尿道后剪断尿道，用倒刺线缝合膀胱颈和尿道，盆腔放置引流管[3]。

详细悬吊方法如下：术中，用7号丝线线尾端打结固定于Hem-o-lock，线尾端同Hem-o-lock固定于需暴露的手术区域，线头端引出体外用血管钳夹固定牵拉。

悬吊直肠前，盆腔术野暴露不佳，通过带线Hem-o-lock悬吊后直肠膀胱陷凹暴露清晰，避免了因为视野不佳造成直肠的损伤，见图1。悬吊膀胱与直肠之间的反折腹膜，进一步为膀胱与直肠之间手术视野进行暴露，可以清晰地看到膀胱、直肠以及两侧的髂血管，见图2。

图1 带线Hem-o-lock悬吊技术牵拉结肠

图2 悬吊膀胱与直肠之间的反折腹膜

离断膀胱后，精囊覆盖于前列腺下方，遮挡住了前列腺尖部，用带线Hem-o-lock悬吊后，术野暴露清晰，为进一步游离前列腺尖、狄氏筋膜等充分暴露了术野，见图3。

图3 悬吊精囊

游离膀胱顶部，脐动脉韧带周围的脂肪、筋膜组织后，全部组织由于重力作用遮盖于盆腔，用带线Hem-o-lock悬吊遮挡组织后，盆腔术野暴露清晰，除直肠、前列腺之外无“多余”组织遮挡术野，创造了良好的手术术野，见图4。

图4 悬吊膀胱上方组织

2 结果

所有手术均顺利完成，术中良好的视野暴露未出现结肠、直肠、血管等副损伤。术前和术后在肌酐、前列腺特异性抗原(Prostate-specific antigen，PSA)和HB上的差异比较，见表1。肌酐、PSA术前和术后不存在显著的差异性(P>0.05)。HB术前和术后存在显著的差异性(P<0.05)。

表1 术前和术后在肌酐、PSA和HB上的差异比较

3 讨论

目前我国的前列腺癌的发病率与死亡率较西方发达国家低，但近年来呈现显著上升趋势[4]。根据指南，前列腺癌行根治性手术考虑肿瘤的临床分期、患者预期寿命和总体健康状况。如果没有严重的心肺疾病的患者均适合根治术[5]。因此，掌握良好的腹腔镜暴露技巧，对于完成该手术，减少并发症有着重大作用。多中心研究已明确表明，腹腔镜手术在泌尿系肿瘤治疗效果方面和开放手术相同[6，7]。在美国，有超过80%的前列腺根治术采用机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术(Robot-Assisted Radical Prostatectomy，RARP)[8]，但是我国国情还无法达到该比例，手术中人工手术视野的暴露无法达到机械臂的稳定，我们设计的悬吊方法，达到类似机械臂的稳定效果。其次，前列腺切除后控尿功能的恢复，需要尿道外括约肌、耻骨直肠肌、耻骨会阴肌、膀胱颈环状肌纤维及神经的共同参与，而勃起功能的恢复与术中是否保留神经血管束(nerve vessel bundles，NVB)直接相关[9]。术中对上述结构的保护更加需要手术视野的充分暴露。也有学者回顾性分析认为患者高龄、前列腺体积增大为术后患者不良控尿恢复的重要因素[10]，越大的前列腺体积，意味着手术视野暴露越困难，因此良好的悬吊暴露，显得极其重要。前列腺癌患者的腹腔镜盆腔淋巴结清扫术(Pelvic lymph node dissection，PLND)越来越得到泌尿外科医生的重视，Abdollah等[11]报道PLND可以有助于术后肿瘤的分期，行PLND时更需要良好的手术视野暴露，否则血管的损伤会造成严重的并发症。良好的视野暴露是做好一台高质量的PLND的前提[12]。

腹腔镜手术的技巧要求较高，其中一大难点就在于视野的暴露不如开放性手术，加之摄像头的成像具有一定局限性，容易造成副损伤，甚至手术失败转为开放手术。前列腺解剖位置较深，视野暴露困难，因此稳定且清晰的手术视野是该手术操作的前提。人工用器械暴露存在以下劣势，首先由于戳卡位置是固定的，而手术操作部位是变化的，因此不能完全满足全程手术的需要，其次人工无法长时间保持同一的手势不变化，最终需要增加戳卡和人工数量。本文介绍的带线Hem-o-lock悬吊技术有以下优点：①手术视野暴露清晰且稳定，由于带线Hem-o-lock一端固定于需暴露的手术区域，另外一端通过带线套管针引出体外固定，悬吊的力度及方向可以在体外随意调节，且体外固定端用血管钳夹固，所以稳定，整个暴露期间不会晃动。②术中无需反复调整暴露器械的方向，避免了误夹造成的副损伤。③减少了人工助手的数量，许多暴露牵拉工作被带线Hem-o-lock悬吊技术取代。④减少了术中为了暴露术野而建立的戳卡的数量，减少了创伤及费用。

综上所述，该方法在临床应用中可靠、简便、可行，以此类推，该方法同样可应用于其他腹腔镜手术。