特应性皮炎患者接种新型冠状病毒疫苗的建议及依据Δ

朱昱彦杨倩文何 霞韩 珂吴竞鲜解春宝李素萍沈金翠李文渊王玥媛易小清边 原苟梦秋朱昶宇童荣生(.电子科技大学医学院成都 007;.四川省医学科学院四川省人民医院药学部成都 007;.电子科技大学医学院/个体化药物治疗四川省重点实验室成都 007;.四川省医学科学院四川省人民医院检验科成都 007;.四川省医学科学院四川省人民医院神经内科成都 007;.成都市第二人民医院皮肤科成都 007)

新型冠状病毒(SARS-CoV-2)是新型冠状病毒感染的病因,疫苗接种可起到有效的防控作用。但是,并不是所有人都适宜接种新型冠状病毒疫苗,一些特定群体如患有慢性疾病或免疫紊乱的患者对新型冠状病毒疫苗的接种持观望态度。

特应性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一类与免疫紊乱相关的慢性炎症性复发性皮肤病,其特点为反复发作、瘙痒和局部湿疹,通常有季节性波动[1]。在过去的几十年中,AD 的患病率有所升高,全球疾病负担研究结果显示,成人AD 患病率高达10.0%,这使AD 成为15 种常见的非致命性皮炎和疾病负担重的皮肤病之一[2]。AD 患者绝大多数发病于婴幼儿期,故研究人员认为,成人AD 患病率高的主要原因是患者从幼年开始发病,一直持续到成年[3]。老年AD 也逐渐得到关注,男性患病数略多于女性[4],并且皮疹往往严重而泛发[5]。目前,没有指南明确说明AD 患者是否应该接种新型冠状病毒疫苗[6],也缺乏新型冠状病毒疫苗对AD 患者的有效性与安全性的相关证据[7]。并且AD 患者治疗方案中使用的药物,如外用糖皮质激素(TCS)、钙调神经磷酸酶抑制剂(TCI)、免疫抑制剂、JAK 激酶抑制剂等可能会抑制患者的免疫系统,存在使机体对新型冠状病毒疫苗的免疫反应减弱的可能性[8-9]。但如果为接种疫苗而立即对AD 患者停止用药,可能会导致急性期或重度AD 患者的病情失控,接种新型冠状病毒疫苗对于患者的健康效益反而降低,因此,并不是所有患者注射新型冠状病毒疫苗后利大于弊。鉴于此,本文将整理新型冠状病毒疫苗对AD 患者症状间的交集,结合国内外AD 患者接种疫苗的相关建议,以及对AD 患者接种新型冠状病毒疫苗的回顾性调研,针对AD 患者是否应该接种新型冠状病毒疫苗提出建议,旨在为医务工作人员和相关研究人员提供参考。

1 AD

1.1 AD 与新型冠状病毒疫苗不良反应的交集

我国AD 治疗的目标是减轻或消除临床表现,减少和预防复发,缓解或削弱并发症,提升患者的生活质量[10]。国内目前的新型冠状病毒疫苗有新型冠状病毒灭活疫苗(vero 细胞)、重组新型冠状病毒疫苗(5 型腺病毒载体)以及重组新型冠状病毒疫苗(CHO 细胞)。梳理上述3 种新型冠状病毒疫苗接种后发生在皮肤屏障、免疫反应等方面的不良反应,见表1[11-15]。

1.2 AD 患者所用药物对免疫应答的影响

有研究结果显示,局部治疗的免疫抑制剂的作用依然局限于皮肤,没有影响到疫苗的全身免疫反应[16]。使用环孢素治疗的患者对破伤风疫苗的体液免疫降低,可能会减弱AD 患者的免疫反应[17-18]。度普利尤单抗能够阻断白细胞介素4 与白细胞介素13 的生物学效应,使炎症受到抑制[10];但在某项安慰剂、双盲、随机对照试验中,中重度AD 患者每周接受安慰剂或度普利尤单抗治疗持续16 周,在第12 周接种破伤风疫苗和四价脑膜炎球菌多糖疫苗,检测免疫滴度并未发现明显差异,说明度普利尤单抗对AD 患者的免疫应答结果并无明显影响[19]。

2 国外的疫苗接种建议

2.1 德国疫苗管理局:AD 患者一般疫苗接种建议

德国疫苗管理局建议,免疫抑制剂在治疗AD 时必须以非常高的剂量使用,常常影响疫苗接种后的免疫效应,建议检查患者机体产生的抗体效价来检查疫苗接种是否成功,必要的话,可能需要接种加强针。如果AD 患者突然发作、皮肤明显发炎,应加强抗炎治疗数周,待病情稳定后才应进行疫苗接种[20]。

2.2 欧洲AD 工作组:新型冠状病毒疫苗接种建议

欧洲特应性皮炎工作组(ETFAD)建议接受全身免疫抑制剂和JAK 激酶抑制剂治疗的患者应在新型冠状病毒疫苗接种期间进行停药处理,对于正在使用JAK 激酶抑制剂和环孢素的患者,建议一般在疫苗接种当日暂停免疫抑制剂,直至疫苗接种后7 d;对于正在使用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤的患者,建议从疫苗接种后第2 周暂停使用,或低剂量使用;对于接受系统治疗的患者,建议两剂新型冠状病毒疫苗的接种间隔至少为3 周,但是系统性药物长时间暂停或剂量减少可能会增加病情加重或失控的风险[17]。同时,ETFAD 表示,具体药物的使用方法或剂量要严格遵守每个国家卫生管理部门发布的指南,如果未来有新型冠状病毒活疫苗的运用,对于AD 患者接种新型冠状病毒疫苗的建议可能会有所不同[17]。

3 AD 患者接种新型冠状病毒疫苗的回顾性调研

3.1 调研对象

选取2021 年4—7 月四川省人民医院药物咨询门诊接诊的AD 患者,自愿签署知情同意书、能够正常沟通并填写调查问卷。排除标准:有视听功能障碍或精神异常等,难以沟通交流;拒绝参加调查。

3.2 调研问卷

《特应性皮炎患者新冠疫苗接种情况及不良反应》问卷的设计包括4 个部分:(1)调查对象的社会人口学特征,包括性别、年龄;(2)特应性皮炎评分(SCORAD),包括皮损范围评分、皮损严重程度评分及主观症状评分,分为轻度(SCORAD 评分为0～24 分)、中度(SCORAD 评分为25～50 分) 和重度(SCORAD 评分＞50 分)[21];(3)当前选用的治疗方案,分类参考中华医学会皮肤性病学分会免疫学组、特应性皮炎协作研究中心发布的《中国特应性皮炎诊疗指南(2020 版)》[10];(4)疫苗接种及不良反应情况,若接种新型冠状病毒疫苗,则记录所接种的疫苗类型及每剂后不良反应的情况,若未接种新型冠状病毒疫苗,则记录未接种疫苗的原因。

3.3 数据的采集与处理

向符合纳入与排除标准的调查对象现场发放问卷,由患者独立完成或在家属以及医务人员辅助下完成填写;电话随访收集数据;对在医院药物咨询门诊就诊过的AD 患者进行电话随访,征得患者同意后,询问问卷中需要收集的信息并完成填写。问卷回收完毕后统一录入数据,进行数据处理。采用2019 版Excel 软件录入问卷数据并进行数据分析。本调研数据采用描述性统计分析。

3.4 结果

3.4.1 问卷回收率:共发放问卷32 份,其中3 份问卷填写不全被视为无效问卷,故有效回收问卷29 份,有效回收率为90.6%。

3.4.2 调研对象的基本情况:参与调研的29 例AD 患者中,男性、女性患者所占比例分别为72.4% (21 例)、27.6%(8 例);24.1%的患者(7 例) 年龄≥60 岁;51.7%的患者(15 例)SCORAD 评分为25～50 分,病情程度为中度,见表2。

表2 所调研的AD 患者的基本情况Tab 2 Basic information of investigated patients with AD

3.4.3 新型冠状病毒疫苗接种情况及不良反应:接受调研的29 例AD 患者中,7 例未接种新型冠状病毒疫苗,其中3 例未接种原因是担心自身病情加重,其余为医师不建议接种;22 例接种新型冠状病毒疫苗的患者中,有14 例表示接种疫苗后出现不良反应,其中9 例表示接种后自感病情加重,5 例明确表示非接种部位出现红疹和瘙痒。其中20 例AD 患者新型冠状病毒疫苗接种情况及不良反应见表3。

表3 20 例AD 患者新型冠状病毒疫苗接种情况及不良反应Tab 3 COVID-19 vaccination and adverse drug reactions in 20 patients with AD

4 接种建议

因此,根据AD 患者病情及治疗方案[10],提出以下新型冠状病毒疫苗接种建议:

(1) 对于轻度(SCORAD 评分为0～24 分) 和中度(SCORAD 评分为25～50 分)AD 患者,在病情控制良好的情况下,建议接种[7,9,17]。(2)对于重度(SCORAD 评分＞50 分)AD患者,如果没有接受全身免疫抑制剂、JAK 激酶抑制剂治疗,即便采用度普利尤单抗治疗,在病情控制良好的情况下,也建议接种[7,22]。(3)若重度AD 患者正在接受全身免疫抑制剂或JAK 激酶抑制剂治疗,建议咨询专业医师的指导,在暂停或者低剂量使用免疫抑制剂或JAK 激酶抑制剂的情况下接种新型冠状病毒疫苗[7,17],并且建议接种后按时进行SARS-CoV-2 中和抗体测定[23]。(4)AD 患者的病情处于任何阶段,接种疫苗后都存在病情复发或进展的可能性,故建议在接种后,除观察疫苗常见的不良反应外,还应注重观察患者病情[23]。

本文提出的建议仅为医务工作者和相关研究人员提供参考。期待未来有更深入的研究为新型冠状病毒疫苗接种的安全性及有效性提供更加可靠的依据。