临床药师干预老年住院患者潜在不适当用药的效果评价Δ

谢 清李 蕊周 双刘 桦周 颖崔一民(.航天中心医院药剂科北京 0008;.北京大学药学院药事管理与临床药学系北京 009;.北京大学第一医院药剂科北京 000;.北京大学第一医院临床药理研究所北京 000)

近年来,随着人口老龄化进程不断加快,老年患者的药品不良反应(ADR)和药品不良事件(ADE)的发生越来越频繁[1-3]。老年人合理用药问题愈加重要[4-7]。多项研究结果显示,由于临床药师具有良好的药学专业背景,通过入院评估、药历管理等一系列干预措施,可以提高老年患者对药物的相关认知,降低潜在不适当用药(potentially inappropriate medication,PIM)的发生,促进临床合理用药[8-14]。本研究采用队列研究的方式,探究临床药师管理PIM 的具体工作模式,评价干预效果,为保障老年患者合理用药提供理论和实践依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究为单中心队列研究,收集2021 年1—6 月航天中心医院(以下简称“我院”)的老年住院患者数据。纳入标准:年龄≥65 岁;用药数量≥1 种。排除标准:恶性肿瘤晚期患者;临终关怀患者;病例信息不全的患者;住院时间＜48 h 者;2 次以上(含2 次)重复入院者,取第1 次作为住院用药记录。我院老年内一科分为1 组和2 组,2 个班组均接受常规处方审核、用药咨询工作。临床药师固定参与老年内一科1 组的查房工作,为1 组患者提供药学干预。根据临床药师是否开展药学干预,将1 组患者作为干预组,将2 组患者作为对照组。

1.2 药学干预模式

1.2.1 入院评估:临床药师在患者入院初期阶段,开展药学问诊,重点询问疾病史和用药史,按照既往疾病,梳理患者既往用药情况,正确评估患者对药物的了解程度、疾病的认识程度和用药依从性。

1.2.2 药历管理:(1)住院期间用药。在患者住院期间,临床药师每周至少进行1 次药学查房。每次查房前,明确查房目的,重点关注患者用药方案,根据患者疾病情况、检查检验结果,梳理用药方案,建立药物治疗日志,对药物使用的疗效、不良反应、执行情况进行监护。临床药师与医师保持紧密联系,对于不合理医嘱提出调整建议,积极沟通。及时向患者或患者家属介绍具体的用药情况,关注患者的各项检查结果,监测ADR 的发生。(2)出院带药。出院当日,临床药师向患者或患者家属介绍出院带药情况,讲解每种药物的适应证、用法与用量、注意事项以及常见的ADR 等,引导患者预防和正确处理ADR,提醒患者个别药物的储存方式。

1.3 研究方法

2 名临床药师(非药学干预小组成员)根据已制定的数据提取表,独立提取患者的基本资料、评估疾病情况,评估干预组与对照组患者的基线差异,评估PIM,并交叉核对;对于存在的分歧,通过讨论解决或由第3 名老年内科医师判定。

1.3.1 资料收集:对于满足纳入标准的患者,通过医院信息系统和电子病历系统,根据数据提取表,记录患者所在的科室班组、病历号、性别、年龄、住院时间、入院诊断及合并症、用药情况、ADR 及院内死亡情况等。

1.3.2 评价工具:应用《中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017 年版)》[15](以下简称《标准》),评价干预组和对照组患者的PIM 情况。

1.4 数据处理

1.4.1 统计学方法:采用Excel 2016 软件收集原始数据,采用SPSS 25.0 软件进行数据分析,若计量资料符合正态分布,采用表示,差异性分析采用独立样本t检验;若计量资料不符合正态分布,采用中位数[四分位间距(IQR)]表示,差异性分析采用两个独立样本的非参数检验。计数资料采用构成比(%)表示,差异性分析采用χ2检验,不满足χ2检验的采用费舍尔精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.4.2 倾向性评分匹配:使用Logistic 回归计算倾向性评分值,其中以人口学特征、疾病诊断为自变量,干预组或对照组为组别变量,以患者住院期间的PIM 情况、人均用药数量、平均住院时间、出院后90 d 全因再入院率、ADR 发生率、院内全因死亡率、人均药品费用和人均治疗费用为结局变量,根据倾向性评分值采用1 ∶1的最邻近匹配,使用卡尺,设置卡钳值为0.02 以保证匹配精度较好,并进行各人口学特征、疾病诊断匹配前后的统计学分析,评价匹配效果。

2 结果

2.1 患者纳入流程及结果

本研究共纳入2 413 例≥65 岁患者,其中455 例患者符合纳入、排除标准。按照临床药师是否开展药学干预分为干预组和对照组,其中干预组214 例,对照组241 例。为消除两组间混杂因素影响,采用倾向性评分来平衡组间差异。匹配后,干预组患者164 例,对照组患者164 例,共328 例患者,见图1。

图1 患者纳入筛选流程及结果Fig 1 Screening process and result of patients inclusion

2.2 患者基线特征

倾向性评分匹配后,干预组与对照组患者在平均年龄、性别分布、初始人均用药数量、付费方式等方面比较,差异均无统计学意义(P均＞0.05);在《标准》涉及的24 种疾病方面,两组患者的差异均无统计学意义(P均＞0.05);两组患者的基线人口学特征、疾病诊断情况均具有可比性,见表1。

表1 倾向性评分匹配前后患者基线特征比较Tab 1 Comparison of baseline characteristics of patients before and after propensity score matching

2.3 根据《标准》评价结果

倾向性评分匹配后,根据《标准》评价PIM 情况。328 例患者中,257 例患者(占78.35%)至少发生1 种PIM,人均PIM为1(1～2)项。其中,药物相关的PIM 发生率最高的是氯吡格雷(76/301,25.25%),疾病状态下PIM 发生率最高的是高血压患者非甾体抗炎药的使用(81/233,34.76%)。

2.4 患者结局

2.4.1 有效性指标:倾向性评分匹配后,干预组164 例患者中,120 例患者(占73.17%)至少发生1 种PIM;对照组164 例患者中,137 例患者(占83.54%)至少发生1 种PIM;两组比较结果显示,临床药师开展的药学干预可降低PIM 发生率,差异有统计学意义(P=0.023),见表2。干预组患者人均PIM 1(0～2)项,对照组患者人均PIM 2(1～3)项;两组比较结果显示,临床药师开展的药学干预可降低人均PIM,差异有统计学意义(P=0.024),见表2。干预组患者出院后90 d 全因再入院率为25.61%,对照组患者出院后90 d 全因再入院率为36.59%;两组比较结果显示,临床药师开展的药学干预可降低90 d 全因再入院率,差异有统计学意义(P=0.032),见表2。

2.4.2 安全性指标:倾向性评分匹配后,干预组、对照组患者ADR 发生率均为8.54%,院内全因死亡率均为0%,见表2。

2.4.3 经济性指标:倾向性评分匹配后,干预组患者人均治疗费用为28 508.60 元,对照组患者人均治疗费用为32 784.88 元;两组比较结果显示,临床药师开展的药学干预可降低人均治疗费用,差异有统计学意义(P=0.022),见表2。

表2 倾向性评分匹配前后干预组与对照组结局指标比较Tab 2 Comparison of outcome indicators between intervention group and control group before and after propensity score matching

3 讨论

2008 年,我国临床药师制度试点工作正式开启[16]。目前,临床药师服务内容丰富,形式多样[17-18]。但受我国国情、地区差异、医疗机构差异和大众理念等因素影响,临床药师药学干预的服务价值未得到充分认可[19-22]。本研究中,临床药师在老年内科开展以药学问诊、多重用药管理、药学查房、出院带药用药教育等为核心的药学干预,研究结果表明,临床药师开展的药学干预可显著减低PIM 发生率、人均PIM、90 d 全因再入院率,人均用药数量和平均住院时间有下降趋势,反映了临床药师开展药学干预的有效性。虽然本研究结果显示,临床药师开展的药学干预没有改变ADR 发生率和全因死亡率,但干预组患者PIM 相关的ADR 发生率低于对照组,且住院期间两组均无患者死亡,因此也在一定程度上反映了临床药师开展药学干预的安全性。经济性方面,干预组与对照组比较结果显示,临床药师开展的药学干预可显著减少人均治疗费用,人均药品费用有下降趋势。

本研究对临床药师用药管理服务进行了有效性、安全性和经济性的多维度评估,表明了其积极的临床意义。但也存在一定的局限性:(1)本研究是一项单中心队列研究;(2)纳入的患者仅为就诊于老年内科的患者,未纳入就诊于其他科室的老年患者;(3)只包括了住院患者,不能代表社区老年患者;(4)《标准》中未收录中药,仅对我院的西药进行评价。因此,希望更多设计严格、高质量、多中心、长期随访的大样本随机对照试验加以验证,以期寻找新的证据。

综上所述,临床药师开展老年住院患者药学干预,有助于改善PIM 情况,降低患者经济负担,保障临床用药合理性。