排针平刺治疗紧张型头痛的疗效观察

王悦,周文珠,罗妮莎,杨春滟,林祺,范刚启

(1.南京中医药大学,南京 210046;2.南京市中医院,南京 210001)

紧张型头痛(tension-type headache, TTH)是最常见的原发性头痛。我国TTH年患病率男性为7.7%,女性为 14.0%[1],并呈逐年上升趋势。其中频发性TTH及慢性 TTH对患者生活质量和社会经济造成一定影响[2]。针刺治疗TTH安全有效,副作用小[3-4]。范刚启教授原创的排针平刺治疗TTH起效快、操作简单、可重复性强[5]。本文观察排针平刺与单纯西药治疗 TTH疗效,分析排针平刺对不同临床分型(频发性,慢性;伴或不伴颅周压痛)、性别、年龄、病程的疗效差异,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例来源于2019年2月至2021年3月,在南京市中医院头痛门诊及脑病科病房就诊治疗的250例TTH患者,采用随机数字表法将患者按 3:2比例随机分为观察组150例和对照组100例。两组患者性别、年龄、病程的比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表 1。本研究经南京市中医院伦理委员会批准(伦理审查批号KY2021073)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合国际头痛学会2018年制定的第3版《头痛疾患国际分类》[6]频发性TTH及慢性TTH诊断标准;②年龄18～65岁,性别不限;③签署知情同意书。

1.3 排除标准

①经影像学检查有严重脑血管疾病、颈椎间盘严重突出、颈椎严重狭窄等器质性病变;②继发性头痛及其他原发性头痛(偏头痛、丛集性头痛等);③合并有严重脏器病变,造血系统疾病,精神类疾病而不能配合诊治;④孕妇及严重过敏体质,对盐酸乙哌立松、塞来昔布过敏者。

2 治疗方法

2.1 观察组

采用排针平刺法[5],见图1。取①神庭透印堂、眉冲透攒竹(双侧)、头临泣透鱼腰(双侧)、头维透丝竹平刺。取穴以颔厌透悬颅、悬厘(双侧)及脑空透风池空(双侧)(见示意图 1),以神庭为进针点,刺向印堂,眉冲透攒竹、头临泣透鱼腰、头维透丝竹空操作同前,双侧共计7根针;②百会透前顶(见示意图2),以百会为进针点,透向前顶,并以百会-前顶为基准线,与此平行,向左右每间隔1 cm各进1根针,进针点与百会在同一水平线,共计5根针;③颔厌透悬颅、悬厘(双侧)(见示意图 3),以颔厌为进针点,向悬颅、悬厘透刺,并以颔厌-悬厘为基线,与此平行,向左右每间隔1 cm各进1根针,进针点与颔厌在同一水平线,单侧共计5根针;④脑空透风池(双侧)(见示意图 4),以脑空为进针点,向风池透刺,并以脑空-风池为基线,与此平行,向左右每间隔1 cm各进1根针,进针点与脑空在同一水平线,单侧共计5根针;⑤脑户透风府(见示意图5),以脑户为进针点,向风府透刺,并以脑户-风府为基线,与此平行,向左右间隔1 cm各进1根针,进针点与脑空在同一水平线,共计3根针。根据病情,选取相应穴位行排针(双侧)为主。若额部症状明显,加神庭透印堂、眉冲透攒竹(双侧)、头临泣透鱼腰(双侧)、头维透丝竹空(双侧);若顶部症状明显,加百会透前顶;若后枕部症状明显,则加脑户透风府。

图1 排针平刺法

患者取坐位,常规消毒后,选用 0.25 mm×25 mm的毫针,针尖与头皮呈 15°夹角快速透皮,卧倒针身,沿皮下浅筋膜继续进针约 1寸,进针后皆行小幅度提插捻转,以针下虚松感为宜,行针持续1 min,操作完毕后留针4～6 h(留针期间避免头部触摸及剧烈运动,留针时间到后,嘱患者家属自行拔出,若有出血则让其自行止血,再用棉球擦净)。隔日治疗 1次,每周治疗 3次,共治疗3周。

2.2 对照组

口服盐酸乙哌立松片[卫材(中国)药业有限公司生产,国药准字H20133175],每次50 mg,每日3次,连续服用3周。头痛发作时口服塞来昔布(辉瑞制药有限公司生产,国药准字J20140072)0.2 g,每日2次。

3 治疗效果

3.1 观察指标

头痛程度采用视觉模拟量表(VAS)评分法,取一条10 cm的横线。横线的一端为 0,表示无痛;另一端为10,表示剧痛。让患者根据主观感觉标出头痛程度计分。头痛持续时间计分[7],数分钟到 2 h(含 2 h)者计 1分,2～6 h(含6 h)者计2分,6～24 h(含24 h)者计3分,24～72 h(含72 h)者计4分,超过72 h者计5分。不齐采用t'检验。不符合正态分布的用中位数,(四分颅周压痛计分[8],触诊颅周肌肉,出现无压痛计0分;出现轻度压痛计1分;出现压痛计2分;出现明显压痛计3分。

3.2 疗效标准[9]

治愈:治疗后基本无头痛症状发作。

显效:治疗后头痛症状明显改善,头痛程度减轻≥50%。

有效:治疗后头痛症状好转,头痛程度减轻＞20%且≤50%。

无效:头痛症状无明显改善,头痛程度减轻＜20%。

3.3 统计学方法

采用SPSS26.0统计分析软件进行处理。计量资料符合正态分布的用均数±标准差表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验;方差 位数间距)表示,比较采用非参数检验。计数资料比较用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后头痛相关指标比较

治疗前两组 VAS、头痛持续时间、颅周压痛评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。与治疗前比较,两组治疗后VAS、头痛持续时间、颅周压痛评分均下降(P＜0.01);观察组 VAS、头痛持续时间评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);两组间治疗后的颅周压痛评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后VAS、头痛持续时间、颅周压痛评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后VAS、头痛持续时间、颅周压痛评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.05

项目 观察组(150例) 对照组(100例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后VAS 评分 5.55±1.17 2.67±1.661)2) 5.54±1.12 3.16±1.821)持续时间 2.77±1.18 1.31±0.741)2) 2.86±1.26 1.70±0.951)颅周压痛 0.89±1.09 0.31±0.511) 0.86±1.02 0.33±0.591)

3.4.2 两组临床疗效比较

治疗后观察组和对照组的总有效率分别为 96.7%、85.0%;愈显率分别为 60.0%、46.0%;观察组的总有效率及愈显率皆优于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组临床疗效比较 (例)

3.4.3 观察组疗效分层比较

为进一步观察排针平刺治疗不同类型TTH的疗效,根据临床类型、性别、年龄、病程,将观察组患者分为不同亚组。具体分层后疗效比较如下。

TTH按发作频率分为频发性TTH和慢性TTH。观察组中频发性TTH的愈显率为69.1%,慢性TTH的愈显率为52.4%,频发性TTH的愈显率明显优于慢性TTH(P＜0.05)。详见表4。

表4 按发作频率分组的临床疗效比较 (例)

按是否伴有颅周压痛,又分为伴颅周压痛和不伴颅周压痛的TTH两种亚型。不伴颅周压痛的TTH的愈显率(65.4%),似优于伴颅周压痛的愈显率(54.2%),但差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表5 按伴或不伴颅周压痛分组的临床疗效比较 (例)

观察组中男性TTH的愈显率为61.9%,女性TTH的愈显率为58.6%,排针平刺治疗TTH在男女性别上差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表6。

表6 性别分组的临床疗效比较 (例)

观察组患者年龄在19～65岁,其中19～29岁患者的愈显率为76.9%,30～39岁的为66.7%,40～49岁的为52.5%,50～65岁的为53.7%,排针平刺治疗TTH在不同年龄层的愈显率,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表7。

表7 年龄分组的临床疗效比较 (例)

观察组患者病程在0.5～10年,其中≤1年的愈显率为88.2%;1～4年的为60.3%;≥4年的为34.2%,病程越长,愈显率越低(P＜0.05)。详见表8。

表8 病程分组的临床疗效比较 (例)

4 讨论

紧张型头痛(TTH)常选用非甾体类抗炎药对症治疗,肌肉松弛药和抗抑郁药预防性治疗,有一定疗效,但亦存在一定的不良反应。临床多采用包括针刺疗法在内的非药物治疗[10]。本观察显示,排针平刺与上述西药治疗TTH,对头痛程度、持续时间及颅周压痛均有明显改善,表明两种方法均有一定疗效。但排针平刺对TTH头痛程度及持续时间的改善程度优于西药,总有效率及愈显率也优于西药。

排针平刺法专为治疗各种头痛而设。其中,取枕穴组、颞穴组、顶穴组及额穴组,为依据中医学理论进行的局部辨经取穴。头为诸阳之会,三阳经、足厥阴经及督脉皆上行于头面(足少阳胆经“上抵头角,下耳后,循颈”;足阳明胃经“循发际至额颅”;足太阳膀胱经“上额,交巅”;足厥阴肝经“上出额,与督脉会于巅”),上述经脉循行部位皆为TTH头痛好发部位(颞部、枕部、前额部、巅顶部)。十二经脉“是主某所生病”,上述穴组可主治头痛。同时局部取穴近治作用显著,疏通局部气血,气血通则不痛。

研究表明,颅周肌肉障碍、外周致敏,中枢神经系统疼痛调节机制异常、细胞因子及炎性介质的代谢紊乱等因素可能从不同方面参与了TTH的发病过程[11]。排针平刺法针体沿皮下浅筋膜层行进并滞留,要求针下无牵连、虚松感为宜,类似腕踝针和浮针等浅刺法的浅筋膜机制的应用[12-13],止痛效果较好。排针平刺法在治疗时运用透刺疗法,多针平刺,刺向病所,久留针,以增大刺激量,激发经气,达“气至病除”之效,对颅周肌肉障碍,可能起到显著的调整作用,对于急性期发作的TTH有即刻止痛的优势[14]。

头面部穴位的感觉传入与颅内感觉传入主要由三叉神经支配,并在三叉神经节、三叉神经脊束核发生会聚作用相互影响;针刺信号通过三叉神经节初级神经元轴突反射及三叉神经脊束核二级神经元发挥效应,对头痛等头颅病变起一定的调控和治疗作用[15]。外周感受抑制实验(exteroceptive suppression, ES)是研究 TTH疼痛中枢调控机制的有效方案,三叉神经系统深度参与其中[16]。此外,研究初步证实,头面部不同神经分布区穴(枕神经分布区穴,三叉神经分布区穴等),其针刺镇痛效应具有相对特异性[17]。行枕穴组、颞穴组、顶穴组及额穴组针刺,通过三叉神经系统、枕神经系统及三叉神经颈神经复合体,可能对TTH病理改变,起到较好调整作用,并产生协同效应。

排针平刺疗效与发作频率、病程长短有关,并呈现统计学意义的差异性。与性别、年龄及是否伴有颅周压痛之间关系不大。这可能与TTH临床特点有关。研究[18-20]表明,与频发性THH相比,慢性TTH者平均年龄更大,头痛持续时间更长,38.4%的慢性 TTH合并药物过量,且往往长期伴有心理障碍及睡眠障碍,慢性 TTH的病情程度及发病机制比频发性TTH更为复杂,因此,慢性TTH针刺疗效不如频发性TTH。TTH病程越长,伴焦虑抑郁的发生率越高,焦虑抑郁会导致病情频发和慢性化,可增加颅周肌肉挛缩及压痛,使病情愈发加重[21-22],故排针平刺对病程越长的患者疗效越不理想。研究显示,患者性别及有无颅周压痛分层因素,在头痛程度及发作频率上无明显差异[18,20],这与笔者观察到的针刺疗效与性别、是否伴有颅周压痛关系无明显差异相佐证。此分层疗效观察结论初步提示,对于不同类型的紧张型头痛患者,应结合个体差异分层治疗,但其个体治疗方案及差异机制有待进一步研究。