捣刺法与提插法针刺治疗慢性紧张型头痛的疗效比较

于学平,郑心智,邹伟

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院,哈尔滨 150000;2.黑龙江中医药大学,哈尔滨 150000)

紧张型头痛表现为双侧枕颈部、额颞部或全头部发作性或持续性的紧缩、压迫性头痛,大约占头痛患者的70%～80%[1]。全球头痛负担调查显示,TTH的年患病率为11%～45%[2],是临床最常见的慢性头痛。在国际头痛疾病分类第3版(ICHD-3)中将其分为偶发性紧张型头痛、频发性紧张型头痛及慢性紧张型头痛 3个亚型[3]。慢性紧张型头痛多由频发性紧张型头痛演变而来,每日或非常频繁的头痛,持续数小时到数日或不缓解,缠绵难愈,严重影响患者生活质量。针灸治疗头痛具有良好的优势,而针刺手法是针灸起效的关键[4]。提插法是行针的基本手法,与其相近的捣刺法是将针刺到穴位深层,在深层进行重捣轻提的一种手法[5],常用于治疗疼痛性疾病,但其具体操作多描述不够清晰,不易掌握。本研究首次以“天人地”三层分别描述捣刺与提插法穴内针具的操作深度与范围,并比较其治疗慢性紧张型头痛的疗效差异。现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例病例来源于2019年9月至2020年12月在黑龙江中医药大学附属第一医院针灸三科门诊就诊的慢性紧张型头痛患者,按就诊先后顺序将患者随机分成治疗组和对照组,每组30例。观察过程中每组脱落2例,最终每组有28例完成试验。两组患者在性别、年龄以及病程方面比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照2013年国际头痛疾患分类第3版(ICHD-3)中有关慢性紧张型头痛的诊断标准[3]。①头痛符合诊断标准②～④,平均每月≥15 d(每年≥180 d),3个月以上。②持续疼痛30 min至7 d。③下列4项特征中至少 2项,双侧分布;压迫性或紧箍性(非搏动性);轻到中度疼痛;走路或上楼等日常活动不会加重头痛。④无恶心或呕吐;畏光或畏声中不超过1个。⑤没有另1个ICHD-3的头痛疾患诊断能更好地解释。

1.3 纳入标准

①符合慢性紧张型头痛诊断标准;②处于头痛发作期;③年龄18～70岁;④病程3～24个月;⑤经颅脑CT或颅脑MRI检查排除脑内其它病变;⑥停用对症止痛类药物3 d以上;⑦患者知情并自愿签署同意书。

1.4 排除标准

①偏头痛、丛集性头痛等原发性头痛;②颅内器质性病变引起的继发性头痛;③合并严重躯体病变及精神障碍者;④妊娠期妇女。

2 治疗方法

2.1 治疗组

取百会、太阳、头维、率谷、风池、合谷、外关。患者取坐位,穴位常规消毒,使用0.35 mm×40 mm毫针,与头皮呈30°角进针,百会向前进针30 mm,太阳向后进针25 mm,头维向后进针30 mm,率谷向下进针20 mm,风池向对侧眼球斜刺进针30 mm;将针刺入腧穴内的深度分为天人地三部,进针直达地部得气后,针留在地部,在地部快速向下重捣、向上轻提,上下捣提的幅度不超过地部,每个穴位依次反复捣臼共计3 min。合谷、外关直刺进针15～20 mm,得气后行平补平泻手法。留针50 min。每日1次,每周治疗6次,连续治疗4周。

2.2 对照组

取穴同治疗组。患者体位、进针角度及深度同治疗组。头部穴位进针直达地部得气后,从地部向上提至人部,再从人部下插至地部,反复上下提插,均匀用力,提插幅度在人和地部之间,每个穴位依次提插共计3 min。合谷、外关直刺进针15～20 mm,得气后行平补平泻手法。留针 50 min。每日1次,每周治疗 6次,连续治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

头痛强度[6]按5级计分。0分,无头痛;1～4分分别为轻、中、重及剧烈头痛。头痛指数[6]为 1个月平均头痛强度计分与累计发作时间(小时)的乘积。

3.2 疗效标准

参照国家中医药管理局全国脑病急症协作组制定的《头风诊断与疗效评定标准》[7],根据治疗后头痛指数的减分率判定,头痛指数减分率＝[(治疗前头痛指数－治疗后头痛指数)/治疗前头痛指数]×100%。

痊愈:减分率≥90%。

显效:减分率为55%～89%。

有效:减分率为20%～54%。

无效:减分率＜20%。

3.3 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后头痛强度评分比较

由表 2可见,两组治疗后头痛强度较治疗前均显著下降(P＜0.05);两组治疗后组间比较,差异有统计学意义(P＜0.05);两组治疗前后头痛强度差值比较,差异有统计学意义(P＜0.05),治疗组降低幅度更大。

表2 两组治疗前后头痛强度比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后头痛强度比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 差值治疗组 28 3.07±0.66 0.93±0.541)2） 2.14±0.452)对照组 28 3.14±0.65 1.71±0.461) 1.43±0.50

3.4.2 两组治疗前后头痛指数比较

由表 3可见,两组治疗后头痛指数较治疗前下降(P＜0.05);两组治疗后组间比较,差异有统计学意义(P＜0.05);两组治疗前后头痛指数的差值比较,差异有统计学意义(P＜0.05),治疗组下降幅度更大。

表3 两组治疗前后头痛指数比较 (±s,分·h)

表3 两组治疗前后头痛指数比较 (±s,分·h)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 差值治疗组 28 77.47±43.92 21.35±19.431)2） 56.12±42.192)对照组 28 80.27±37.99 43.26±38.711) 37.01±26.51

3.4.3 两组临床疗效比较

治疗组愈显率优于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

慢性紧张型头痛表现为头痛如裹,有紧箍、压迫或沉重感,证属中医学“痰浊头痛”。头为“诸阳之会”“精明之府”,接受五脏六腑之精气而头目清利、精神爽朗。痰浊上扰,清窍不利,经络不通,则头痛发作。针灸近取百会、风池、太阳、头维、率谷,以疏解头部经气,调神开窍,通络止痛[8];远取手少阳之外关、手阳明之合谷,以通调两经气血,上荣脑窍。在手法操作方面,两组患者采用了不同的针刺手法,结果显示捣刺法针刺后头痛强度降低,头痛指数下降,优于常规提插针刺,说明捣刺法能明显减轻患者的头痛程度,缩短头痛持续时间,改善头痛症状,疗效优于提插法。

捣刺法与提插法均为针具在穴内进行上下运动的一种操作,但又有区别。捣刺法是在《黄帝内经》输刺、短刺等基础上形成的一种特殊针刺手法,即将针具刺到穴位的基底部进行提捣,重捣轻提,有如“雀啄”“捣蒜”,使“针达病所”“针达痛处”[9-10],正如《金针梅花诗抄》中言“捣,捏持针柄不进不退,但又如进如退,在原处轻出重入,不断提捣,有如杵臼,亦如雀之啄食”[11],而提插法只是针刺时做上下运动,针悬在穴位中[9]。笔者认为两者的区别第一是针具在穴位中的操作的位置不同,两种刺法进针的深度虽然是一致的,但捣刺法针具在穴位的基底部操作,而提插法针具悬在穴位中操作,因此笔者将针具在穴位中的深度分为天地人三部,捣刺法针具上下操作的幅度限制在地部,而提插法针具上下操作的幅度跨越人部和地部;第二是针具上下操作的幅度及刺激量不同,捣刺法限制在地部操作,提插幅度小,可以实现高频率快速提插,提插速度达到每分钟 200次左右患者仍能耐受,并且重捣轻提,能产生更大的刺激量;而提插法在人地两部操作,提插幅度大,均匀用力,难以实现高频率快速提插。

两种手法进针的深度虽然相同,但提插操作的用力点和刺激量不同,而提插操作的用力点实际也属于刺激量的一部分,石学敏院士提出“针刺手法量学四大要素”,其中即包含“针刺时作用力的方向、大小”两要素[12]。因此,笔者认为针刺深度对疗效的影响实际包括静态和动态两方面,早在《素问·刺要论》就有“病有浮沉,刺有浅深,各至其理,无过其道”,《灵枢·终始》有“久病者,邪气入深,刺此病者,深内而久留之”,现代研究发现在腧穴深度安全范围内深刺较浅刺更易得气,疗效更佳[13-15],尤其疼痛类疾病[16],但这些文献主要针对进针后针具在穴内的静态深度而言,并未涉及针具在穴内的动态深度和作用力方向。捣刺法与常规提插的区别就在于针具在穴内的动态深度和作用力方向,捣刺在穴位深层提插,重插轻提,使作用力汇集于穴位基底部,能产生更强针刺量,同时可实现高频率提插,进一步增强刺激量,对深部、疼痛性病变尤为适宜。慢性紧张型头痛多病程已久,久病入络,痰浊瘀血阻滞经络,病位较深,因此,头穴用捣刺法能够深达病处,更好地激发经气,祛除瘀滞,疏通经络,缓急止痛。

紧张型头痛可能是多种因素共同参与的结果,其中触痛点、外周致敏及中枢疼痛调节机制异常是其重要的发病机制[17]。触痛点是骨骼肌紧张带中存在对压力高度敏感的区域,分布于颞肌、咬肌以及斜方肌、胸锁乳突肌中[18]。触痛点处持续的低水平肌肉活动可能会损害肌肉纤维,引起局部致痛物质(如5-羟色胺、缓激肽、降钙素基因相关肽、P物质等)的聚集,进而刺激外周伤害性感受器导致疼痛[19],并且外周伤害性感受器将痛觉信息持续传入中枢神经系统,而中枢神经系统对疼痛调节功能异常,进而导致TTH的慢性化。本研究所选头部腧穴多位于头部肌肉的触痛点处,如太阳、头维、率谷分布在颞肌、咬肌处,风池在斜方肌与胸锁乳突肌之间[20],捣刺法在穴位基底部快速重捣轻提,刺激量较常规提插法更大,能更好地抑制触痛点,缓解肌肉紧张状态,同时对 5-羟色胺、缓激肽、降钙素基因相关肽、P物质等疼痛相关因子可能有更好的调理作用,有文献报道电针“风池”穴可下调偏头痛大鼠脑导水管周围灰质区 5-羟色胺受体表达,降低其外周血降钙素基因相关肽含量[21];针刺率谷、风池、百会等穴能降低缺血性卒中恢复期头痛患者血浆P物质、多巴胺、5-羟色胺含量,提高α-内啡肽及β-内啡肽含量[22],其确切机制有待于进一步研究。