益气活血通络方治疗气虚血瘀型IgA肾病临床观察

潘 莉，王焕程，何 珍，徐贺朋，张孟娟，王洪双，刘佳志，王 筝，王香婷

(1. 河北中医学院中西医结合学院，河北 石家庄 050200；2. 河北省中西医结合肝肾病证研究重点实验室，河北 石家庄 050091；3. 天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

IgA肾病是我国最常见的慢性肾脏病，约占原发性肾小球疾病的45%。本病多呈慢性进行性发展，10～20年内有20%～40%的患者发展为终末期肾病。IgA肾病的病因及发病机制尚不明确，迄今无统一的治疗方案。临床上防治IgA肾病的措施主要包括控制血压，改善微循环，降低蛋白尿、血尿以及对症治疗等，但存在用药种类繁多、不良反应大等问题，且在控制症状方面临床效果满意度较低。中医药治疗IgA肾病具有辨证论治、方法灵活、疗效显著的优势，成为近年来IgA肾病治疗的有效手段。赵玉庸教授多年从事慢性肾脏病的临床研究工作，根据IgA肾病患者临床症状及所做肾穿刺病理，提出“气虚络瘀”为IgA肾病病机，临床采用益气活血通络法治疗本病，收到较好的治疗效果。本研究以益气活血通络中药治疗IgA肾病，观察该方在降低尿蛋白及尿红细胞数，减轻患者临床症状等方面的作用。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①肾活检确诊的原发性IgA肾病，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[1]中相关标准辨证为气虚血瘀型；②年龄18～60岁；③尿蛋白定量<2 g/24 h；④肾功能正常；⑤2周内未使用过免疫抑制剂及中药；⑥签署知情同意书。以上必须全部具备，方能入选本研究。

1.2排除标准 ①紫癜性肾炎等继发性疾病者；②因任何原因不能耐受服用研究所用药物者；③有出血倾向者；④有严重感染者；⑤有精神疾患者；⑥正在接受其他临床试验研究者。以上必须全部为否，方能入选本研究。

1.3一般资料 收集2018年1月—2021年1月在河北中医学院门诊部、河北省中医院、天津中医药大学第一附属医院就诊且符合上述标准的气虚血瘀型IgA肾病患者120例，将其按就诊顺序随机分为2组。对照组60例，其中男32例，女28例；年龄18～40(32.6±6.9)岁；病程(18.9±6.6)个月。治疗组60例，男34例，女26例；年龄20～41(30.6±8.9)岁；病程(16.1±9.6)个月。2组患者性别、年龄、病程等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经河北中医学院伦理委员会审核通过(YXLL2020018)。

1.4治疗方法 2组患者均予以1个月基础治疗：给予健康宣教，适当休息，减少钠盐、脂肪摄入，增加优质蛋白饮食；血压增高者，降压药选用非血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药，使血压降至140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；血脂异常予降脂药；同时根据患者病情予支持对症等治疗。

1.4.1对照组 在基础治疗同时加服坎地沙坦酯片(天津武田药品有限公司，国药准字J20150085)，每次8 mg，每天1次。以3个月为1个疗程，中间休息1周，共治疗2个疗程(6个月)。

1.4.2治疗组 在基础治疗同时加服益气活血通络方。处方：黄芪30 g、炒白术12 g、茯苓15 g、龟板15 g、地龙12 g、乌梢蛇10 g、僵蚕10 g、丹参15 g、川芎10 g、金雀根15 g、积雪草30 g，水肿者加车前子、椒目、冬瓜皮等；腰痛者加杜仲、桑寄生、川断等；血尿者加小蓟、白茅根、茜草等，每日1剂，分早晚2次服。以3个月为1个疗程，中间休息1周，共治疗2个疗程(6个月)。

1.5观察指标 ①中医症状积分：主要记录水肿、血尿、腰膝酸痛、纳差、疲乏无力、易感、舌象和脉象等。无症状计0分，症状轻或偶尔出现计1分，症状时轻时重或间断出现计2分，症状重或持续出现计3分，舌脉见症计3分。②实验室指标：尿红细胞计数、24 h尿蛋白定量、血清肌酐。③临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》[1]中慢性肾炎相关标准制定疗效评定标准。完全缓解： 尿常规检查红细胞持续消失，尿蛋白阴性；显效：尿蛋白减少≥50%，尿红细胞持续减少≥50%；有效：尿蛋白持续减少≥25%～50%，尿红细胞持续减少≥25%～50%；无效：尿蛋白或红细胞无变化或加重。④安全性指标：血常规、肝功能、血脂、凝血功能、心电图。

2 结 果

2.12组治疗前后中医症状积分比较 2组治疗前中医症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组治疗后中医症状积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组气虚血瘀型IgA肾病患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.22组治疗前后24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数、血肌酐比较 治疗组治疗后24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数与治疗前及对照组治疗后比较均明显降低(P均<0.05) ；对照组治疗后24 h尿蛋白定量与治疗前比较明显降低(P<0.05)，而尿红细胞计数与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗前后血肌酐比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组气虚血瘀型IgA肾病患者治疗前后24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数、血肌酐比较

2.32组临床疗效比较 治疗组治疗后总有效率为88.33%，对照组总有效率为60.00%，治疗组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组气虚血瘀型IgA肾病患者治疗6个月后临床疗效比较 例(%)

2.42组安全性比较 2组治疗期间均无明显不良反应发生，血常规、肝功能等安全性指标均正常。

3 讨 论

IgA肾病病理表现是在肾小球系膜区有大量IgA或以IgA为主的免疫复合物颗粒样沉积。患者临床表现以血尿多见，可伴有蛋白尿，部分患者有水肿、腰痛等症状，遇感冒、劳累等诱因易反复发作。

西医主要依据KDIGO指南修订指导意见(2019年)[2]，通过控制盐的摄入，采用ACEI和ARB类药物控制血压、保护肾功能的非免疫抑制治疗和采用糖皮质激素及免疫抑制剂的免疫抑制方法治疗，有一定疗效，但有毒副作用，且疗效有待提高。

中医学无IgA肾病的病名，但从临床表现及发病特点来看，属中医“尿血”“肾风”等范畴。陈香美院士认为IgA肾病的中医核心病机为正虚邪实，中医辨证的流程应首辨分期(急性发作期、慢性持续期)，再辨主症、次症；先辨正虚，再辨邪实，提出IgA肾病由脾肺气虚发展至脾肾阳虚的演变规律[3]。吕仁和教授在叶天士“肾络”概念的基础上，提出了“肾络微型癥瘕”学说，治疗以化瘀通络、消癥散结为法。临床以肾功能是否正常分期论治，正常者分风寒化热入肺、胃肠湿热、肝郁化火、气阴两虚4型，异常者分气血阴虚、气血阳虚、气血阴阳俱虚3型；结合辨证论治、针对病因病机治疗、辨病与辨证结合治疗方法[4]。戴恩来教授基于临床实践和中医理论提出慢性肾脏病“毒损肾络”观点，从毒邪论治，倡导解毒通络，肾气来复[5]。曹式丽教授认为肾络虚滞和瘀滞是IgA肾病发生发展过程中的共性规律，肾络虚滞是主要病机，湿瘀阻络作为其主要的病理产物则贯穿于疾病的始终，治疗的根本在于保持肾络通畅，采取活血通络之药，兼举扶正理虚之法以达缓解血尿、治愈疾病的目的，并通过临床研究证实活血通络法可减轻IgA肾病患者临床症状，有效降低患者的血肌酐水平，保护肾功能[6]。

赵玉庸教授多年从事肾脏病的临床工作，对IgA肾病有独到的认识，他认为本病多因感受风热之邪或下焦湿热致热伤血络，迫血妄行；或阴虚内热，虚火灼络；或气虚不固，血溢脉外，发为血尿[7]。蛋白尿多由于脾肾亏虚，失于统摄封藏，或湿热下注，或瘀血阻络，肾络受损，致精微下泻。本病反复发作，邪郁日久，化为毒邪，毒瘀络脉，导致慢性肾衰竭。IgA肾病为本虚标实之证，气虚为本，瘀血阻络为标。肾络瘀阻为贯穿IgA肾病始终的基本病机[8]。临床在辨证论治基础上治以益气活血通络之法，方用益气活血通络方(黄芪、炒白术、龟板、金雀根、积雪草、乌梢蛇、僵蚕、地龙、丹参、川芎等)。组方特点：①扶正祛邪，标本兼治；②多味虫类药并用以通络，取其快捷之效。方中黄芪、白术、茯苓、龟板健脾补肾，扶助正气，丹参、川芎、积雪草、金雀根、蝉蜕、僵蚕、乌梢蛇活血化瘀通络以祛邪。黄芪味甘，性温，入脾胃经，为补益中气要药；白术性温，味甘苦，炒用加强健脾益气之功，茯苓甘淡，性平，健脾且能利水消肿，三药合用健运脾气，使气血化生有源，正气得充，促进血液运行，则血无凝滞；脾气盛，则肺气足，卫表固，外邪无以侵袭；龟板补肾健骨，肾气旺，则肾藏精、主水功能正常，则湿瘀之邪不生。临床及实验研究证实四药具有增强机体免疫功能、降低尿蛋白、减少肾小球IgA沉积的作用[9-13]。IgA肾病患者肾穿刺病理可显示肾小球硬化、肾间质纤维化、血小板聚集、纤维蛋白沉积等，丹参、川芎活血化瘀，可改善IgA肾病患者血液高凝、高黏状态，减少肾脏微循环微血栓栓塞的危险[14-15]；积雪草清热利湿、解毒消肿，主要化学成分积雪草苷能够有效抑制系膜细胞的增殖和表达，减少细胞外基质的沉积[16]，可抑制炎性因子表达，保护肾脏。金雀根清肺益脾、活血通脉，现代药理研究认为其有调节免疫抑制及抗炎的作用[17]，临床研究证实有较好的降低尿蛋白作用[18]。针对本病缠绵难愈，病邪深入络脉之特性，方中运用多味通络的虫类药物，药性峻猛，入络剔邪，直达病所，对于久病久瘀入络，凝痰败瘀混处络中之证，疗效相较草木药物更佳；且现代药理研究发现僵蚕、地龙等虫类药有调节免疫功能及抗凝作用，可改善肾脏病理，减少尿蛋白[19-21]。

本研究结果显示，益气活血通络法治疗IgA肾病患者有较好疗效，能明显减少尿蛋白及尿红细胞，保护肾脏，无明显不良反应，下一步将扩大病例数，并进行其疗效机制的探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。