气道廓清技术在重型颅脑损伤气管切开患者气道管理中的应用

许爱琴，张 丽，马小燕，赵 娟，陈 琴，任 璐，杨 丹，李迎梅，方媛媛，祁彩霞，李海霞

重型颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，这类患者由于中枢呼吸抑制、痰液阻塞、肺部感染等因素易出现呼吸不畅、机体缺氧等情况，这些情况会加重患者病情，甚至成为致死的主要原因。气管切开是对危急重症患者出现呼吸不畅时的一种有效的操作手段[1]，但会导致患者呼吸道炎症发生率增高，是重型颅脑损伤患者发生气道廓清技术障碍的原因之一[2]，有效清理呼吸道、降低气道阻塞，维持呼吸功能至关重要[3]。气道廓清技术(ACT)是一种为促进患者气道分泌物清除而应用外力辅助的技术[4]。本研究探讨气道廓清技术在重型颅脑损伤气管切开患者气道管理中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2020年5月1日至2021年1月30日我院神经外科收治的符合纳入排除标准的气管切开患者60例为研究对象，按照入院顺序编号，分为观察组与对照组各30例。对照组男性19例，女性11例，平均年龄(57.03±8.159)岁；观察组男性16例，女性14例，平均年龄(60.83±18.67)岁，2组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。对照组患者给予传统方法进行人工气道管理；观察组在对照组基础上给予气道廓清技术。

表1 2组基本资料比较

1.2 纳入标准：①经头颅CT或MRI检查确诊的各种颅脑损伤患者，生命体征平稳，拉斯哥昏迷评分(GCS)≥9分。②入院后均接受规范的神经外科治疗。③首次行气管切开治疗者。④年龄18～75岁。⑤气管切开前患者肺部感染积分(CPIS)≤6分。⑥患者监护人知晓同意。

1.3 排除标准：①既往患有各类心脏病、慢性肺部疾病者或严重高血压者。②气管切开术前合并气道畸形、出凝血功能障碍者。③使用影响出凝血功能药物的患者。④有严重认知功能障碍者及抑郁者。⑤合并有肺部肿瘤、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核疾病的患者。⑥血压控制不稳定者。

1.4 方法

1.4.1 对照组:给予传统方法进行人工气道管理，护理措施包括以下方法：①环境清洁：保持病房环境安静、清洁、干燥，由保洁员每日清洁两次。②病房空气湿化：病室内利用湿化器提高空气的相对温度和湿度，使空气湿度保持在56%以上。③用0.9%NS作为气道湿化液，使用静脉注射泵泵入，每1 h 2 mL气道湿化。④翻身、拍背：每2 h进行1次。⑤排痰：使用传统体位进行排痰，1天4次，每次5～10 min，必要时采用机械吸痰。

1.4.2 观察组:在对照组基础上给予气道廓清技术：(1)建立气道管理小组：小组成员参与气道管理，组长对组员利用床旁综合能力评估进行培训，并制定可行的护理计划和路径。(2)气道廓清技术：包括气道湿化、拍背、叩击、体位排痰、呼吸控制、机械振动排痰等。①气道湿化：对于痰液黏稠患者、肺部通气功能差的患者，采用经气管切开导管高流量氧疗(OFNC)进行气道湿化和高流量氧疗。②拍背、叩击：患者坐位或侧卧位，使用排痰拍背器以20～30次/min的频率由下至上地叩击背部，每次10～15 min。③体位排痰：通过适当的体位摆放，使患者受累肺段内的支气管垂直地面，通过重力作用排出支气管内分泌物。④使用胸廓高频震荡技术(HFCWC)：根据患者个体差异性设置相应的振荡频率和强度，每日治疗2次，每次15 min。

1.5 评价指标

1.5.1 痰液性质：收集患者治疗3d内痰液，并评估痰液黏稠度，分为:Ⅰ度,稀痰;Ⅱ度,中度黏痰;Ⅲ度,重度黏痰。Ⅰ度和Ⅲ度为湿化效果不好，Ⅱ度为湿化效果满意。

1.5.2 动脉血气分析：收集患者治疗前及治疗后第1天和第3天动脉血气分析结果，包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。

1.5.3 气管套管带管时间：气管套管带管时间为从带气管套管第1天到拔除气管套管为止计算患者气管套管带管时间。

2 结果

2.1 痰液黏稠度比较：治疗前观察组痰液黏稠度与对照组无明显差异(P>0.05)，对照组患者治疗1 d 后的痰液黏稠度较治疗前无明显改善(P>0.05)，治疗3 d 后痰液黏稠度较治疗1 d 后痰液黏稠度明显改善(P<0.05)；观察组治疗1 d 后的痰液黏稠度较治疗前有明显改善(P<0.05)，治疗3 d 后痰液黏稠度较治疗1 d 后有明显改善(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后痰液黏稠度分度资料比较[n(%)]

2.2 2组患者治疗前后PCO2、PO2、SpO2水平比较：2组患者治疗前PCO2、PO2、SpO2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者PO2水平均较治疗前提高(P<0.05)，治疗后观察组PO2水平高于对照组(P<0.05)，见表3。2组患者治疗后SpO2水平较治疗前均显著提高(P<0.05)，观察组治疗前后与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 2组治疗前后PCO2、PO2水平比较

表4 2组患者治疗前后SpO2水平比较

2.3 2组患者气管套管带管时间比较：对照组患者气管套管带管时间为(43.29±9.72)d，观察组患者气管套管带管时间为(33.17±9.26)d，观察组患者气管套管带管时间较对照组明显缩短(t=4.06,P<0.05)。

3 讨论

有研究报道[5]，神经外科重型颅脑损伤气管切开患者因丧失了上呼吸道对吸入气体的加温、加湿功能，使下呼吸道失水、黏膜干燥，造成排痰不畅，易出现肺部感染等并发症，影响患者治疗的效果及预后。本研究显示，观察组与对照组在治疗前痰液黏稠度分度无显著差异(P>0.05)，治疗1 d 后，观察组痰液黏稠分度减轻，痰液Ⅱ度及Ⅲ度例数均少于对照组，治疗3 d 后，未出现Ⅲ度患者，Ⅰ度患者显著增加，治疗效果显著，观察组痰液黏稠度分度显著低于对照组(P<0.05)。这是因为ACT针对痰液排除困难的主要因素，综合了气道湿化、拍背叩击、体位排痰、呼吸控制、机械振动排痰等措施，达到稀释痰液的目的，促使患者有效排痰。其次，气道廓清技术中运用的高频胸壁震荡与传统胸部物理治疗相比，更具有节力优势，可引流更多痰液[6-7]。本研究结果提示，对气管切开患者实施气道廓清技术，可有效降低患者痰液黏稠度，改善肺功能，提高患者排痰能力，有助于患者进行良好的气道管理。

有研究显示[8-10]，氧气驱动雾化湿化、气道内直接滴注湿化，此方法使痰痂形成较多，易导致患者窒息。本研究结果显示，观察组PCO2在治疗前后均与对照组无显著差异(P>0.05)，但PO2在治疗后1、3 d 均有显著提高(P<0.05)，这表明气道廓清技术不会造成患者二氧化碳潴留，且能有效提高患者血氧分压，改善患者通气状况，因为气道分泌物廓清技术能够充分发挥药物作用，使患者气道内潴留的痰液有效咳出，减轻痰液阻塞，缓解支气管痉挛，有助于呼吸道通畅，减小气道阻力，增加通气量[11]。柯键等[12]将气道廓清技术应用于急性毛细支气管炎患儿中，胸壁振动能够引流出小气道中的分泌物，解除呼吸道梗阻，改善低氧血症。

传统氧气驱动雾化湿化方式易使气管套管堵管率增高，导致交叉感染，增加肺部感染发生率，这是导致气管套管带管延长的主要因素。本研究结果显示，观察组气管套管带管时间较对照组明显缩短(P<0.05),ACT能有效清除重型颅脑损伤气管切开患者气道分泌物，提高患者气体交换指数，改善肺功能，从而缩短气管套管拔管时间[13-14]。