BIS监测下全凭静脉麻醉对青少年复杂牙拔出术术后早期恢复质量的影响

顾英花，李俊昌，韦银娟，郜 鑫，闵红星

青少年受到许多口腔疾病的影响，包括复杂牙、龋齿和智齿等。为减少牙科恐惧症或常规牙病治疗反复诊治带来的不利，越来越多青少年患者选择在全身麻醉下行复杂牙拔除术，一次性治疗口腔内所有的患牙[1]。而青少年正值发育期，他们的生理、认知、情感、社交和语言处于发展阶段，拔牙术后可能会出现一系列特定的问题，包括疼痛、恐惧、牙科焦虑症以及麻醉并发症等[2]，影响了青少年正常的学习生活，加重了学业负担。BIS是目前常用的监测麻醉深度的技术，成年人及老年人在BIS监测下行全凭静脉麻醉，能减少麻醉用药剂量，减少不良反应的发生[3]，而BIS在青少年中的应用较少。本研究拟观察在BIS监测下全凭静脉麻醉对青少年行复杂牙拔出术术后早期恢复质量的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2020年6月至2020年10月在宁夏医科大学总医院日间病房择期行复杂牙拔出术的患者70例，采用数字量表法随机分为2组：BIS监测组(实验组，B组)和非BIS监测组(对照组，N组)，每组35例。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，性别不限，年龄12～18岁，体重指数 18.5～23.9 kg/m2。所有患者术前均被诊断为阻生齿。

1.2 纳入标准：①青少年智力正常，情感成熟；②否认先天性心脏病；③否认哮喘及其他呼吸系统疾病。

1.3 排除标准：①肝肾功能异常的患者；②拒绝参与量表评估的患者；③体重指数小于18.5 kg/m2或大于23.9 kg/m2；③对丙泊酚过敏的患者。

1.4 剔除标准：①手术时间超过3h的患者；②术后不配合量表评估的患者；③术后因各种原因，术后第1天未出院的患者。本研究已获得医院伦理委员会批准，所有患者或其家属均已签署知情同意书。

1.5 麻醉方法：所有患者术前均禁食6～8 h，禁饮2 h，2组患者均无术前用药。患者入室后，开放外周静脉通路，复方氯化钠5～10 mL/(kg·h)静滴。采用生命体征监护仪(飞利浦IntelliVue MP50美国)监测生命体征:血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图；2组患者均行肌松监测，连接肌松监测仪(TOF-Watch丹麦)。其中B组患者连接BIS电极片，粘贴前用75%酒精使皮肤清洁脱脂并待干，选择电极片位置(数字1～4)，1额部正中鼻根向上5 cm以上(鼻根到发迹中点)，4眉骨上方(眼角水平)，3任意侧太阳穴，1到4为斜向下粘贴,环绕用力按压每个电极处5 s，粘贴牢固。注意不要让两个电极部位的导电膏粘在一起,避免形成电桥。而后连接电源及BIS监护仪(VISTA)。N组患者不做处理。麻醉诱导：2组患者均给予0.25 mg阿托品减少气道分泌物，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg依次诱导，其中B组在BIS监测下少量分次给药,观察并维持BIS值在35～60之间。N组根据标准体重[IBW根据Devine公式计算：IBW(男)=50+0.91(身高-152.4)；IBW(女)= 45.5+0.91(身高-152.4)]及麻醉医师经验给药，待肌松完全起效于会厌根部行表面麻醉后，经鼻明视下插入气管导管，气管插管成功后，连接麻醉机行机械通气，调整氧浓度在60%～80%,潮气量 6～8 mL/kg，吸呼比维持1∶2，根据PETCO2调整潮气量和呼吸频率。麻醉维持：瑞芬太尼及丙泊酚持续泵注至术毕，B组调整泵入麻醉药物泵速，维持BIS值在40～60；N组根据血压心率调整泵入麻醉药物。所有患者拔牙之前均行利多卡因局部浸润后开始手术。麻醉苏醒：手术结束时停止输注丙泊酚、瑞芬太尼。给予阿托品、新斯的明拮抗肌松药物，拔管前充分吸尽气管内及口腔内分泌物。患者自主呼吸恢复(潮气量>5 mL/kg),呼之睁眼，且TOF>90%时拔除气管导管，送麻醉恢复室继续监护治疗。2组患者术后均给予非甾体类抗炎药物帕瑞昔布纳镇痛。

1.6 观察指标：①记录2组患者的一般情况，包括年龄、体重指数、拔牙颗数、手术时间、麻醉时间、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。②观察并记录2组患者苏醒质量指标：睁眼时间、拔管时间、PACU停留时间、Steward评分、术后躁动评分、PONV评分情况(睁眼时间：停止泵入维持药物到呼之睁眼的时间；拔管时间：停止泵入维持药物到气管导管拔出的时间)。

1.6.1 Steward评分：①清醒程度，完全清醒：2分，对刺激有反应：1分,对刺激无反映：0分。②呼吸道通畅程度，可按医生吩咐咳嗽：2分，不用支持可以维持呼吸道通畅：1分，呼吸道需要给予支持：0分。③肢体活动度，肢体有意识，能按医师要求做动作：2分，肢体无意识活动：1分，肢体无活动：0分。术后躁动程度评分：0分，安静合作；1分，吸痰等刺激时有体动；2分，无刺激时有体动，但无须按压；3分，剧烈体动，需要按压。

1.6.2 术后恶心呕吐(PONV)评分:1分，无恶心呕吐；2分，有恶心无呕吐；3分，有呕吐。

1.6.3 术后VAS 评分:0分，无痛； 1～3分，轻度疼痛； 4～6分，中度疼痛； 7～10分，重度疼痛[4-6]。

1.6.4 评估并比较2组患者早期恢复质量：记录2组患者术前1 d 和术后1d QoR-40量表的评分。对观察记录的结果数据进行统计学分析处理并得出相应结论。

2 结果

2.1 一般情况：本研究共纳入75例患者，其中3例患者拒绝参加评估量表，1例患者体重指数不在正常范围，还有1例患者手术时间>3 h。2组患者年龄、体重指数、拔牙颗数、手术时间、麻醉时间差异无统计学意义(P>0.05)；B组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量较N组减少(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者一般情况及丙泊酚、瑞芬太尼用量的比较

2.2 2组患者睁眼时间、拔管时间、PACU停留时间及PACU评分情况：与N组比较，B组患者睁眼时间和拔管时间均明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；PACU停留时间、Steward评分、术后躁动评分、PONV评分2组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2至表3。

表2 2组患者睁眼时间、拔管时间及PACU停留时间的比较

表3 2组患者PACU评分情况的比较[分，M(P25,P75)]

2.3 2组患者早期恢复质量指标：组间比较：术前1d QoR-40评分2组患者差异无统计学意义(P>0.05);B组术后1d QoR-40量表中身体舒适度、情绪状态、心理支持及总评分均高于N组，差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较：B组患者术前1 d和术后1 d QoR-40评分无差异；N组患术后1d QoR-40评分中身体舒适度和情绪状态评分较术前1 d 降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者术前1 d和术后1 d QoR-40评分的比较(分，

3 讨论

随着口腔技术的不断发展，复杂牙拔出术的手术时间缩短在2 h之内，且基本上都是日间手术，这不仅对手术医生的手术操作和精细化管理提高了要求，对麻醉医生的麻醉用药与管理也提高了要求，目的是使术后患者恢复快，不良反应少，减少住院天数，减轻经济负担。为缩短青少年复杂牙拔出术术后的康复周期，全身麻醉时选择合理的麻醉药物与麻醉方式显得非常有必要。与咪达唑仑相比，丙泊酚半衰期短，对于复杂牙拔出术这种短小的日间手术，丙泊酚具有代谢快、苏醒快的优势，且有文献表明丙泊酚具有更快的恢复时间和较短的住院时间[7]。因此，本研究选择丙泊酚诱导及维持。

麻醉诱导和维持时，传统给药方式是在药物说明范围内按标准体重给药，而临床工作中，根据此方法给药，常造成麻醉过深或麻醉过浅[8]；另外，短小手术时，为让患者苏醒加快，有麻醉医生会过早停药又是导致麻醉过浅的另一个因素，麻醉过深、过浅都会带来一系列安全问题并导致其他并发症的发生，增加术后病死率。BIS监测的意义不仅在于预防术中知晓，避免过度抑制[9-10]，也在于减少麻醉用药剂量。有资料表明麻醉药物具有潜在的神经毒性，特别是对于发育中的大脑[11]。因此，青少年术中合理适量使用麻醉药物至关重要。有研究发现老年人术中在BIS监测下行全凭静脉麻醉时丙泊酚用药减量[12]。本研究在BIS指导下用药，结果表明实验组患者丙泊酚和瑞芬太尼用量亦减少，不良反应的发生率降低，安全性高。

本文研究表明，青少年行复杂牙拔出术时，在BIS监测下行全身麻醉，麻醉诱导和维持过程中，时刻关注BIS值，使BIS值维持在40～60，结果表明B组患者的睁眼时间、拔管时间明显缩短，苏醒质量高，这与Pérez-García S等人[3]在牙科治疗时使用BIS监测镇静深度的研究结果一致。这可能与在BIS监测下麻醉用药量减少，患者药物代谢快有关。

QoR-40量表由于其较高的精确度、有效性与全面性，更适合用于评估患者术后的恢复质量与健康状况[13]。QoR-40量表包括身体舒适度、情绪状态、行为独立、心理支持和疼痛这五个方面。章云飞等人[14]用QoR-40量表评估右美托咪啶复合丙泊酚或七氟烷全麻对胃肠肿瘤腹腔镜手术患者应激和术后恢复质量的影响，针对的是成年人。青少年智力、感情正处于发展阶段，对事物的认知与成人不同，本研究用QoR-40量表评估青少年术后的恢复质量，具有探索性。QoR-40量表要求患者术后恢复正常活动后才可以进行评估[13],考虑到复杂牙手术术后患者6 h 即可下地活动，术后第一天出院，故本研究选择在术后第一天随访患者，评估QoR-40量表。且我们的研究表明在行复杂牙拔出术前，2组患者QoR-40评分无差异，但术后B组患者呼吸顺畅、睡觉安稳、精力充沛，无恶心、呕吐，身体舒适度高；无焦虑、抑郁，情绪状态佳；无迷惑等社交障碍,与N组比较差异有统计学意义，表明BIS监测下的患者早期恢复质量更高。N组患者术后身体舒适度、情绪状态均比术前一天评分低，差异有统计学意义。因此，术中在BIS监测下精细化给药，对患者术后早期恢复更有利。

本研究进行分析的70例患者，均在术后第一天顺利出院，无一例患者因手术和麻醉并发症而延长出院时间。我们还观察到2组患者术后2 h 左右均开始牙痛、面部肿胀，影响进食，因利多卡因局部浸润麻醉作用减退，加之日间手术住院时间短，术后无法用静脉镇痛泵，需使用非甾体抗炎药(NSAID)，但该抗炎药不能提供足够的镇痛。下一步我们可研究冷敷镇痛对青少年复杂牙拔出术后疼痛的影响。本实验不足之处在于评估QoR-40量表时间点没有延长到术后第三天甚至更长时间，没有评估术后更长时间点患者的学习情况。