肺部超声联合CRP、PCT、sTREM⁃1检测及CPIS评分在呼吸机相关性肺炎早期诊断中的价值

罗源 许继梅 王继灵★

呼吸机相关性肺炎（Ventilator⁃associated pneu⁃monia，VAP）是重症医学科（ICU）内接受机械通气过程中患者最严重的并发症之一［1］，多发生在有创机械通气48 h 后或拔管48 h 内，临床研究发现VAP 的发生与患者肺部原发疾病、年龄、机械通气持续时间、住ICU 时间、患者神志情况及医护人员手部带菌等因素密切相关［2］。根据我国《VAP 诊断、预防和治疗指南》对VAP 临床诊断主要依靠临床症状、感染相关生物标志物、影像学表现以及微生物学检查［3］。目前临床上发现VAP 肺实变的影像学手段主要有床边胸部X 线和CT 检查，但均有其不足之处：床边胸部X 线准确性和可靠性较低、且辐射暴露等不足，使其临床应用价值有限；胸部CT 检查因放射线暴露及费用昂贵等原因无法在孕妇、儿童及危重症患者中普及。因此寻找一种有效可靠且无创、无辐射的诊断方法，以早期诊断机械通气患者的肺实变，是目前研究的热点问题［4］。随着临床诊断技术的快速发展，肺部超声在临床上得以广泛应用，为VAP 早期诊断提供了一种新的方法［5］。多项临床研究发现感染相关生物标志物［C⁃反应蛋白（C⁃reactive protein，CRP）、降钙素原（Procalcitonin，PCT）、可溶性髓系细胞触发受体⁃1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cells⁃1，sTREM⁃1）］与VAP 的发生、发展关系密切，因此近年来随着临床研究的深入，感染相关生物标志物已成为对VAP 进行临床诊断和预后评估的辅助检查手段［6⁃7］。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2021年6月合肥市第二人民医院收治的临床疑诊为VAP 患者125 例作为研究对象，根据胸部CT 与气道分泌物细菌半定量培养结果将其分为VAP 组56 例与非VAP 组69 例。其中VAP 组包括男性患者35 例、女性患者21 例，非VAP 组包括男性患者39 例、女性患者30 例。

纳入标准：①对VAP 的诊断参照《VAP 诊断、预防和治疗指南》［8］（2013年中华医学会重症医学分会制定）。VAP 疑诊标准［9］：通过胸部影像学检查，发现进展性或新出现肺部浸润性病变，同时合并以下两个以上的症状和体征：体温<36℃或>38℃；外周白细胞计数<4×109或>10×109；氧合指数<300；出现脓性分泌物或气道分泌物明显增加。②所有患者机械通气时间均48 h 以上；③所有患者及家属均签署患者知情同意书，并经本院伦理委员会审核通过。排除标准：①患者病历资料不完整；②患者因肺部感染而行机械通气；③明确病原菌感染患者；④患者有免疫功能疾病；⑤恶性肿瘤患者；⑥患者因外伤或胸部手术无法行肺部超声检查。

1.2 肺部超声检查

对所有患者立即经气管导管内吸引留取分泌物进行细菌半定量培养，并在24 h 内进行胸部CT，所使用64 排CT 机购自Simeons 公司，均由2名放射科医师完成并由2 名医师独立、随机阅片进行诊断并出具报告。

肺部超声检查先于胸部CT。使用美国DMS生产的terason t3000 机型彩色多普勒超声仪连接3.5 MHz～10 MHz 的L12⁃3 线阵探头，将患者胸壁根据腋前线、腋后线分为前、侧、后三个分区，再分别将每个分区分为上部、下部，左右两侧共分为12个区域。分别对每个区域进行肺部超声扫查，发现以下征象即可判断肺部超声检查结果阳性：①胸膜下小片实变；②大片肺实变；③动态支气管充气征。④静态支气管充气征。所有肺部超声检查均由具有超声检查资质的医生独立完成，并出具报告。

1.3 检测指标与方法

①均于清晨空腹静脉采血约5 mL 于无抗凝剂的采血管，3 500 r/min 离心10 min（离心半径10 cm）后取上层血清于Ependorff 管内，置于-20℃冰箱保存待测；其中CRP 水平采用酶联免疫吸附法进行测定、PCT 水平采用定量发光免疫分析法测定。收集所有患者肺泡灌洗液标本，sTREM⁃1 水平采用酶联免疫吸附法进行测定。②患者肺部感染程度采用临床肺部感染评分量表（CPIS 评分）［10］进行评分，共包括体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况以及X 胸片浸润影几个项目，评分范围0 分～12 分，当评分≤6 分时表示可停用抗生素。

1.4 评价标准

CRP 临界值为10 mg/L、PCT 临界值为0.74 ng/mL、sTREM⁃1 临界值为125.16 ng/L［11］、CPIS 评分临界值为6 分，CRP、PCT、sTREM⁃1 检测及CPIS评分单项检测结果高于临界值即为阳性［10］。在肺部超声检查联合CRP、PCT、sTREM⁃1 检测及CPIS评分结果中若任一项检测结果为阳性，则联合检测结果即为阳性，否则肺部超声联合CRP、PCT、sTREM⁃1 检测及CPIS 评分检测结果为阴性，其中阳性结果可预测发生VAP。VAP 诊断“金标准”：经胸部CT 与气道分泌物细菌半定量培养结果（细菌数>104/CFU）加以确诊为VAP。

1.5 统计学处理

采用统计软件SPSS 21.0 进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，两变量的相关性采用Spersman 等级相关分析，采用ROC 曲线评价肺部超声与CRP、PCT、sTREM⁃1 检测及CPIS 评分对VAP 的诊断效果，并计算曲线下面积（AUC），以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者性别比、平均年龄、APACHE II 评分、体温、白细胞计数、患者来源及机械通气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者CPIS评分、脓性分泌物及气道分泌物培养比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between the two groups［n（%），（±s）］

表1 两组患者基线资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between the two groups［n（%），（±s）］

项目性别比（男/女）平均年龄（岁）APACHEⅡ评分（分）CPIS 评分（分）体温（℃）白细胞计数（×109/L）脓性分泌物［n（%）］气道分泌物培养［n（%）］++++++++++机械通气时间（d）VAP 组（n=56）35/21 71.81±11.73 18.19±3.41 6.88±2.15 38.07±0.74 11.04±2.83 42（75.00）非VAP 组（n=69）39/30 72.57±11.25 17.52±3.26 5.59±2.07 37.69±0.69 10.11±2.69 29（42.03）χ2/t 值0.614 0.582 0.916 2.793 1.208 1.431 5.918 7.104 P 值>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05 0（0.00）0（0.00）18（32.14）38（67.86）13.96±2.81 19（27.54）24（34.78）15（21.74）11（15.94）13.68±2.66 1.025>0.05

2.2 两组患者CRP、PCT、sTREM⁃1 水平比较

VAP 组患者CRP、PCT、sTREM⁃1 水平高于非VAP 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者CRP、PCT、sTREM⁃1 水平比较（±s）Table 2 Comparison of CRP，PCT and sTREM⁃1 levels between the two groups（±s）

表2 两组患者CRP、PCT、sTREM⁃1 水平比较（±s）Table 2 Comparison of CRP，PCT and sTREM⁃1 levels between the two groups（±s）

组别VAP 组非VAP 组t 值P 值n 56 69 CRP（mg/L）140.71±1.54 15.25±1.19 4.163<0.05 PCT（ng/mL）4.28±0.31 0.65±0.09 14.847<0.05 sTREM⁃1（ng/L）151.28±39.36 90.88±21.14 3.902<0.05

2.3 Spersman 相关性分析

采用Spersman 等级相关分析表明VAP 患者CPIS 评分与CRP、PCT、sTREM⁃1 水平均分别呈正相关性（r=0.705、0.562、0.781，均P<0.05）。

2.4 肺部超声与CRP、PCT、sTREM⁃1 及CPIS 评分单项及联合检测阳性检出率比较

VAP 组患者肺部超声与CRP、PCT、sTREM⁃1及CPIS 评分单项及联合检测阳性检出率均高于非VAP 组，两组患者肺部超声与CRP、PCT、sTREM⁃1 及CPIS 评分联合诊断阳性检出率均高于单项检测（P<0.05）。见表3。

表3 肺部超声与CRP、PCT、sTREM⁃1 及CPIS 评分单项及联合检测阳性检出率比较［n（%）］Table 3 Comparison of positive rates of single and combined detection of pulmonary ultrasound，CRP，PCT，sTREM⁃1 and CPIs scores［n（%）］

2.5 肺部超声与CRP、PCT、sTREM⁃1 及CPIS 评分对VAP 的诊断效果分析

对肺部超声与CRP、PCT、sTREM⁃1 及CPIS 评分诊断VAP 的效果进行ROC 曲线分析，结果显示肺部超声联合CRP、PCT、sTREM⁃1 及CPIS 评分诊断VAP 的AUC 值0.962、灵敏度0.982 及特异度0.942，其阳性似然比、阴性似然比分别为16.94、0.02。见表4、图1。

图1 ROC 曲线图Figure 1 ROC curve

表4 肺部超声与CRP、PCT、sTREM⁃1 及CPIS 评分对VAP 的诊断效果分析Table 4 Analysis of diagnostic effect of pulmonary ultrasound，CRP，PCT，sTREM⁃1 and CPIs score on VAP

3 讨论

VAP 是指ICU 内气管插管或切开患者接受机械通气过程中患者最严重的并发症之一，是一种细菌感染性疾病，可通过引发感染相关生物标志物级联反应，使CRP、PCT、sTREM⁃1 水平发生变化，且CRP、PCT、sTREM⁃1 水平变化可为VAP 的临床诊断及预后评估提供参考［12］。根据2013年中华医学会重症医学分会制定的VAP 临床诊断标准，主要依靠临床症状、感染相关生物标志物、影像学表现以及微生物学检查［13⁃14］。

CRP 是一种急性期反应蛋白，在病理状态下通过肝脏合成、分泌，由于同时受到感染性因素及肺感染性因素的影响，使得其在VAP 诊断中敏感度较低，其诊断结果仅可以作为参考［15］。PCT 是一种氨基酸的无激素活性糖蛋白，在健康人群血液、脑脊液中浓度极低，在病理状态下由甲状腺C细胞产生，使其浓度迅速升高，是鉴别诊断脓毒症、多脏器功能衰竭以及严重细菌、真菌、寄生虫感染的常用指标，具有较高的敏感度与特异度［16］。而sTREM⁃1 是属于免疫球蛋白超家族一类细胞膜受体，临床研究发现sTREM⁃1 浓度变化与肺部感染、脓毒症等感染性疾病关系密切，当炎症反应发生时血清、胸腹腔积液及支气管肺泡灌洗液等体液中sTREM⁃1 浓度会迅速升高，近年来已广泛应用于感染性疾病的临床诊断及预后判断［17］。CPIS 评分系统是由Pugin 等提出，可对VAP 患者临床表现、微生物学和影像学结果进行综合评估，主要用于诊断肺部感染程度，也可用于指导抗生素调整，具有较高的敏感度与特异度［18］。

为提高肺部超声与CRP、PCT、sTREM⁃1 及CPIS 评分对VAP 诊断的准确度与敏感度，弥补单项检测的不足，本研究探讨了肺部超声联合CRP、PCT、sTREM⁃1检测及CPIS评分在VAP早期诊断中的应用价值。研究结果表明VAP 患者CRP、PCT、sTREM⁃1 水平越高，则患者肺部感染程度越严重。对肺部超声与CRP、PCT、sTREM⁃1 及CPIS 评分诊断VAP 的效果进行ROC 曲线分析，结果显示肺部超声联合CRP、PCT、sTREM⁃1 及CPIS 评分诊断VAP的AUC 值高于单项检测，灵敏度及特异度均高于90%，表明肺部超声联合感染相关生物标志物检测及CPIS 评分的诊断效能明显优于单项指标，具有更高的灵敏度。本研究存在以下局限性：所选取的样本数目偏少，研究人员之间的差异可能造成各分类变量统计结果的偏差，因此肺部超声联合CRP、PCT、sTREM⁃1 检测及CPIS 评分对VAP 早期诊断的临床价值仍有待于扩大样本数目进一步深入探讨。

总之，肺部超声联合CRP、PCT、sTREM⁃1 检测及CPIS 评分可明显提高VAP 早期诊断的灵敏度与特异度，且CPIS 评分与CRP、PCT、sTREM⁃1 水平呈正相关性，可作为VAP 早期诊断的辅助手段。