儿童原发性肾病综合征动态血压变化特点的临床分析

沈小钰，沙 莎，殷 蕾，周 纬，骆凝馨，王雪峰

（1.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心a.肾脏内科，b.国际诊疗部，c.新生儿科，上海 200127；2.辽宁中医药大学附属医院儿科，辽宁 沈阳 110032）

原发性肾病综合征（primary nephritic syndrome，PNS）是儿童泌尿系统常见疾病之一，患者表现为蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿。PNS的年发病率为（1～7）/100 000，患病率为（12～16）/100 000[1]。研究显示，成人慢性肾脏病1 期的高血压患病率已经达到63.2%，2～5 期的高血压患病率为78.3%～81.6%[2]，而约50%的慢性肾病儿童患有高血压[3]，34%以上的肾病综合征患儿患有高血压，且在肾病综合征复发患儿中高血压患病率可高达88%[4]。Kyrieleis 等[5]对频复发型肾病综合征患儿进行长期随访，中位随访期为24年，发现46.7%的患儿存在高血压。Sarkar 等[6]则报道，频复发型肾病综合征患儿的高血压发生率为63.6%。国内研究显示，儿童PNS 的高血压发病率为88.6%[7]。由此可见，肾病综合征儿童患者的高血压发生率高，研究意义重大。

现阶段我国推荐对肾病患儿实施血压监测及管理，但关于儿童慢性肾脏病的研究相对较少，尤其是动态血压监测，国内尚无大量数据支持，且多为成人慢性肾脏病的动态血压调查。本研究回顾性分析PNS 患儿的临床资料和动态血压监测结果，探讨PNS 患儿的动态血压变化特点。

资料与方法

一、资料

收集2015 年12 月至2021 年8 月就诊于我院肾脏内科，明确诊断为PNS 的患儿106例，其中男性87例，女性19例，年龄为5.6～17.4岁，中位年龄为11.3（8.6，13.3）岁。

所有患儿均符合中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的PNS 诊断标准[8]。①大量蛋白尿：1 周内3 次尿蛋白定性（+++）～（++++），或随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0；24 h 尿蛋白定量≥50 mg/kg。②低蛋白血症：血浆白蛋白低于25 g/L。③高脂血症：血浆胆固醇高于5.7 mmol/L。④不同程度的水肿。以上4 项中以①和②为诊断的必要条件。同时，本研究排除了＜5 岁或不能配合完成动态血压监测者。

所有PNS 患儿均按中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的标准方案进行治疗[8]。

二、方法

1.资料收集：收集患儿的临床资料，包括性别、发病年龄、身高、体重、病程及动态血压监测的各项参数结果。

2.血压测量方法

（1）24 h 动态血压监测：动态血压监测采用携带式动态血压检测仪（美国伟伦ABPM7100 动态血压记录仪），选非持重的左侧手臂绑上袖带，根据臂围大小选择对应的袖带[9]。告知患者在动态血压自动测量时，测量侧手臂需保持静止不动。日间监测时间为6 点至22点，每30 min 测量1 次；夜间监测时间为22 点至次日6点，每隔60 min 测量1 次。记录时间不少于23 h，有效血压次数不少于应测血压次数的80%。记录全天各个时间段内的收缩压（systolic blood pressure，SBP）及舒张压（diastolic blood pres sure，DBP）数值。应用ABP Report Management System Version 1.06.08 软件进行数据分析。

（2）诊室血压测量：选择动态血压监测同日、同侧肱动脉、同宽度袖带，应用普通水银血压计进行血压测量。嘱患者静坐10 min后，间隔30 min 以上，测量3 次血压，取其平均值。

3.动态血压指标：动态血压指标包括，①24 h平均SBP、日间平均SBP、夜间平均SBP，24 h 平均DBP、日间平均DBP、夜间平均DBP；②血压负荷，即超过同性别同身高正常儿童第95 百分位的动态血压个数占成功测得动态血压个数的百分率；③夜间血压下降比值[夜间血压下降比值=（日间血压均值-夜间血压均值）/日间血压均值×100%，生理情况下，夜间血压下降比值为10%～20%]；④动态血压昼夜节律，根据夜间血压下降比值分为杓型（10%～20%）、非杓型（0～10%）、反杓型（<0%）、超杓型（>20%）4种血压节律[10]。应用动态血压Report Management System Version1.03.03 软件行数据分析。

4.评价标准：动态血压升高指平均SBP 和（或）DBP 大于同性别、同身高健康儿童动态血压第95 百分位数值[11-12]。诊室血压升高指SBP 和（或）DBP 大于我国同年龄、性别及身高健康儿童血压的第95 百分位数值[13]。白大衣高血压、隐匿性高血压、动态高血压、严重动态高血压的诊断标准（见表1）[14]。

表1 儿童动态血压评价标准[14]

三、统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示。多组资料间比较，方差齐者采用One-Way ANOVA 分析；方差不齐者采用Kruskal-Wallis 分析，组间两两比较采用Mann-Whitney 检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、一般情况

106 例PNS 患儿的病程为0.84（0.24～3.74）年，激素使用剂量为0.92（0.63～1.54）mg/kg·d。其中17 例为非频复发型肾病综合征，21 例为激素耐药型肾病综合征（steroid-resistant nephrotic syndrome,SRNS)，68 例为激素依赖型肾病综合征（steroid-dependent nephrotic syndrome,SDNS），77.4%的患儿加用免疫抑制剂，治疗所有患儿均使用降压药物盐酸贝那普利。70 例患儿进行了肾穿刺活检术，病理分型以微小病变型为主，占62.9%（44/70）；其余依次为IgA 肾病（17.1%）、局灶节段性肾小球硬化（14.3%）和膜性肾病（5.7%）。

二、各类高血压分布

106 例患儿中血压正常者有42 例（39.6%），13 例（12.3%）存在白大衣高血压，15 例（14.2%）存在隐匿性高血压，后二者在性别、起病年龄、身高、病程、病理方面未见统计学差异（P>0.05）。31.1%（33/106）的PNS 患儿同时合并有收缩期和舒张期高血压，单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压分别占23.6%（25/106）和5.7%（6/106）（χ2=13.640，P＜0.001），二者在性别、起病年龄、身高、病程、病理方面未见统计学差异（P>0.05）。106 例患儿中，夜间高血压的发生率为58.5%（62/106），日间高血压的发生率16.0%（17/106），夜间较日间更容易发生高血压（χ2=40.858，P＜0.001）。

三、血压负荷

106 例PNS 患儿的夜间SBP 负荷大于夜间DBP 负荷，差异有统计学意义（P<0.05）（见表2）。日间SBP 负荷与夜间SBP 负荷、日间DBP 负荷与夜间DBP 负荷相比较，差异均有统计学意义（P<0.05）（见表3）。夜间负荷大于日间负荷。

表2 PNS 患儿不同时段血压负荷的比较（，n=106）

表2 PNS 患儿不同时段血压负荷的比较（，n=106）

*：日间负荷与夜间负荷比较；SBP：收缩压；DBP：舒张压。

四、夜间血压下降比值

夜间SBP 血压下降比值（3.52%±6.97%）与夜间DBP 血压下降比值（7.78%±9.18%）差异有统计学意义（t=-3.799，P＜0.001）。

五、血压昼夜节律

106 例PNS 患儿的24 h 动态血压监测结果显示，92 例（86.8%）患儿存在SBP 和（或）DBP 昼夜节律紊乱，且均以非杓型为主（73例，68.9%）。SBP 节律比DBP 节律更易出现异常 [79.2%（84/106）比65.1%（69/106），χ2=5.284，P=0.022]。SBP 夜间血压节律分别为非杓型53.8%（57/106），反杓型25.5%（27/106），超杓型无；DBP 夜间血压节律分别为非杓型43.4%（46/106），反杓型15.1%（16/106），超杓型6.6%（7/106）。

讨论

流行病学调查显示，近年来儿童慢性肾脏病发病率呈增高趋势。有研究认为，高血压是慢性肾脏病患儿发生左室肥厚和持续进展到终末期肾病的独立危险因素[15]。合并蛋白尿的慢性肾脏病患儿，在早期其血压节律即可发生改变。而PNS 患儿则因长期使用激素，易对血压造成影响，更需要严密监测其血压变化。相较于诊室血压测量，应用24 h动态血压监测进行血压管理，能更好地评估高血压的严重程度，并对患者进行有效管理，以防止发生靶器官损害和后遗症。

一、PNS 患儿夜间高血压发生率高

本研究结果显示，PNS 患儿夜间高血压的发生率明显高于日间高血压，且夜间血压负荷大于日间负荷，且以SBP 负荷增高更明显，与徐志泉等[16]的研究结果一致。美国高血压学会2014 年年会报告，有学者观察了13 000 余例患者，结果发现夜间血压与心血管预后（包括脑卒中）间的关系最密切，认为夜间血压增高是心血管事件发生的最重要预测因子[17-18]。国内一项研究显示，IgA 肾病患者夜间血压升高与较严重的肾损害有关，是肾小管间质损伤的独立危险因素[19]。本研究主要是以难治性肾病患儿作为研究对象，该类患儿远期预后相对较差。24 h动态血压监测能够为临床提供客观、有力的血压变化信息，进而指导血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂类药物在儿科临床中的应用，为制定规范的用药指南提供有效信息，优化高血压降压治疗。

二、PNS 患儿血压昼夜节律异常发生率高

不同的夜间血压下降程度，即不同的血压昼夜节律，是独立于血压负荷并提示靶器官损害的危险因子[20]。研究提示，PNS 患儿的血压昼夜节律异常发生率高，且SBP 更易出现昼夜节律紊乱，患儿夜间SBP 的非杓型发生率明显高于DBP[7,16,21]。本研究结果亦显示，PNS 患儿异常血压节律以非杓型为主，其次是反杓型和超杓型，SBP 夜间血压下降比值低于DBP 夜间血压下降比值[（3.52%±6.97%）比（7.78%±9.18%），P<0.001]。超杓型高血压可能增加夜间心肌缺血和缺血性脑卒中的发生率[22]，而非杓型、反杓型血压节律对心肌肥厚和心功能损害更明显，与靶器官损害及心脑血管死亡风险增加有关[23]。由于完全丧失了正常动态血压的“双峰单谷”曲线模式，即“长柄杓状”形态，因此反杓型的影响更甚。本研究入组患儿以SDNS 及SRNS 为主，病情较初发及非频复发激素敏感型肾病综合征更重，因此以非杓型和反杓型更多见。相较于反杓型而言，非杓型是昼夜血压节律异常的早期表现。研究发现，尿白蛋白正常的糖尿病肾病患者在早期血压昼夜节律已发生改变，且随着蛋白尿的增加，呈非杓型血压节律的患者数量明显增加，提示其可能是较尿微量白蛋白出现更早的一个反映肾脏损伤的指标[24]。通过24 h 动态血压监测，发现并重视非杓型血压节律，可为实现早期发现、早期干预提供可能。

三、PNS 患儿的白大衣高血压和隐匿性高血压发生率

利用动态血压监测精确识别白大衣高血压，可以避免过度治疗带来的副作用及经济负担。而隐匿性高血压的靶器官损害及心脑血管疾病发生风险与持续性高血压患者相仿，显著高于血压正常者[25-26]，因此需要积极干预。关于二者的发病率报道不一。国外研究表明，健康儿童的白大衣高血压发生率为16.4%～40.0%[27-28]。国内报道则显示，肾脏疾病患儿中白大衣高血压的发生率为9.1%～10.0%[7,29]，但亦有报道PNS 患儿中白大衣高血压的发生率为0.9%[16]。关于隐匿性高血压，国外报道显示，健康儿童的发生率为9%～11%[27,30]，而在慢性肾病患儿中发生率为38%[31]。国内报道则显示，肾脏疾病患儿中隐匿性高血压发生率为3.6%～24.1%[7,29]，而在PNS 患儿中发生率为39.5%[16]。本研究显示，PNS 患儿的白大衣高血压发生率为12.3%，隐匿性高血压发生率为14.2%。由此可见，白大衣高血压和隐匿性高血压的发生率在不同研究中差异较大，因此需要进一步开展大样本的临床多中心研究以验证。

本研究仍存在一定的局限性，如本研究纳入的PNS 病例数偏少，且研究对象以SDNS 及SRNS 等难治性肾病患儿为主，可能会对数据造成偏移，从而对研究结果造成影响。此外，本研究限于收集资料的局限性，未讨论靶器官损害，这些有待于在今后的研究中继续进行探讨。

总之，24 h 动态血压监测是一种准确的血压监测方法，推荐用于PNS 患儿血压异常的早期识别。临床医师应重视对肾病患儿的血压进行监测，尤其重视夜间血压数值、负荷和动态血压昼夜节律。考虑到动态血压监测在儿童PNS 诊治中的重要临床意义，今后将着重于更大样本量的儿童肾病动态血压变化研究，同时在疾病的不同层面对动态血压的多项数值进行深入挖掘，为防治肾脏损害及靶器官受累提供更精确的临床证据，希冀为今后安全、有效的药物治疗提供指导。