3D高清腹腔镜辅助治疗小儿腹股沟斜疝的可行性及注水疝气针在小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术中的应用

贺朝 赵哲

(宁强县天津医院，(1.外一科；(2.普外科，陕西 汉中 724400)

腹股沟疝属于儿科常见病，斜疝较为多发，常见的治疗术式有疝囊高位结扎术[1]。降低术后并发症，是保障该手术患儿积极预后的重要工作。微创技术的不断发展，使得小儿腹股沟疝在外科治疗领域取得长足进步。腔镜无需破坏患儿腹股沟管生理结构，无需剥离精索，安全性得到保障的同时，能够发挥其应有价值，帮助医师更好地掌握患儿病灶情况，执行精细化操作，且微创下更符合人体美观要求，受临床广泛关注[2-3]。随着科学技术的不断发展，人类对医学的追求不断提升，临床希望在术中镜头移动时，能够尽可能少地受到解剖结构阴影、纹理等影响，尽可能提升最终成像质量。基于此，3D高清腹腔镜技术问世，其能够很好地解决上述传统腹腔镜暴露出的不足，帮助手术医师在三维空间上获得更好的术野[4]。目前，临床关于3D高清腹腔镜外科应用的研究报道鲜少，在小儿腹股沟疝领域的研究更加不足。本文主要探讨3D高清腹腔镜在小儿腹股沟斜疝治疗中应用的价值及注水疝气针行疝囊高位结扎的方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入本单位2016年10月至2019年10月间90例确诊腹股沟斜疝并接受疝囊高位结扎治疗的患儿90例，随机分为对照组和观察组各45例。对照组男女比例25:20；年龄(3.51±0.87)岁；病变部位：单侧31例，双侧14例。研究组男女比例26:19；年龄(3.54±0.90)岁；病变部位：单侧30例，双侧15例。纳入标准：确诊小儿腹股沟斜疝；明确手术指征，接受疝囊高位结扎术；监护人知晓本次研究内容并自愿签字入组；可耐受相应治疗。排除标准：凝血功能障碍；上呼吸道感染；认知障碍；严重全身性感染；其他严重脏器疾病。研究上报本院伦理委员会且获得批准。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 观察组采用静吸复合全麻方案，接受3D高清腹腔镜下疝囊高位结扎术，脐部作一纵切口，长度10 mm，直视下插入套管针，建立气腹，连接机械臂，固定3D高清腹腔镜，调节好参数获取清晰术野。参与手术人员正确佩戴3D眼镜，查探精索血管、输精管走形与双侧内环口深度，查探鞘状突闭合与否，未闭则采取闭合处理。调节足高头低位，手术对侧15°～30°倾斜；在腔镜显像辅助下，设置鞘突开口与髂血管间为注水疝气针进针点，精确定位，于腹横纹体表投影处将皮切开1 mm，注水疝气针内芯外钩槽钩住4-0缝合线并回收进外鞘，牵线针于该口刺入，逐层穿过组织；影像学下若牵线针在腹膜下筋膜层次，穿刺点靠近腹壁下血管外侧，在腹膜外环绕行内侧半圈到精索外侧腹膜。注水疝气针跨过精索血管与输精管时，注射1～2 mL 0.9%氯化钠水溶液，使上述结构于腹膜外漂起，方便跨针。后续出针进入腹腔，直至针的绝大部分外鞘进入腹腔，再伸出内芯，体外轻提线尾，令其退离内芯槽；此时影像学下腹膜外间隙可见丝线，腹腔有双线头突出，丝线环内未见精索、输精管与髂血管。女童对应解剖结构为子宫圆韧带，可予结扎处理。内芯回入外鞘，并将其小心退至腹膜外内环口前壁穿刺点位置，再操作针沿内环口外腹膜外绕行半圈，到腹膜外间隙留线处；经内环口腹膜相同出针点，推出内芯钩槽勾线再回缩，提线出体，绕疝囊颈一圈，排尽囊内气体，体外打结并埋皮下。术毕解除气腹，缝合切口，注意保护肚脐正常形态。对照组采用普通腹腔镜治疗，切口缩短至5 mm，手术方法同观察组。

1.3观察指标 手术指标：术中诊断用时(手术开始至确诊疝囊未闭合用时)；手术用时；住院费用；住院用时。并发症：皮下气肿、线结反应、切口感染、切口下出血、阴囊肿胀。

2 结 果

2.1手术指标 观察组的术中诊断用时与手术用时短于对照组，住院费用高于对照组(P<0.05)；两组住院用时比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术指标的比较

2.2并发症 两组发生皮下气肿、线结反应、切口感染、切口下出血、阴囊肿胀的情况分别为，观察组1例、0例、0例、1例、0例；对照组0例、1例、1例、0例、1例。观察组的并发症发生率为4.44%，于对照组的6.67%的比较无差异(P>0.05)。

2.3疾病复发情况 观察组1年期内疾病复发2例，复发率4.44%；对照组复发5例，复发率11.11%；两组比较无差异(P>0.05)。

3 讨 论

小儿腹沟股疝属于常见的儿科疾病，手术治疗被临床证实为有效的治疗手段，可直达病灶，安全性好。近年来小儿腹沟股疝外科治疗正朝微创、快速恢复的方向发展。目前，小儿腹沟股疝微创技术已基本实现临床普及，在腹腔镜的支持下，手术医师能够更好地掌握患儿病灶情况，赋予整台手术“可视性”，满足手术医师精细化操作的需求，一定程度上降低了手术对周围正常组织造成的损伤；微创手术可高效检出患儿是否存在对侧未闭的鞘状突，能够在现有创伤程度下进行结扎，解决异时疝的发病隐患。腹腔镜还可帮助医师更好地缝扎病灶，保障内环口周围的张力均匀。腹腔镜手术切口小，也更加符合人体美学要求，患方更易接受[5]。

本次研究主要探讨腹腔镜下注水疝气针在小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术中的应用可行性。注水疝气针的应用优势在于，术中通过注射微量生理盐水，使精索血管、髂血管、输精卵漂起，有助于手术医师术中跨过上述生理结构开展鞘状突关闭术。除此以外，注水疝气针还具备以下优势：(1)保留传统腹腔镜高位双重结扎的优势，提升结扎可靠性；(2)注水分离组织，令缝合过程提速，有效降低手术用时，同时避免皮下气肿等并发症风险，更利于临床规培，方便医师业务培训，上手更快，学习曲线更令人满意；(3)提高了缝合疝囊的一次成功率，降低结扎腹壁组织、误扎腹壁肌肉神经的风险，降低复发疝可能；(4)合理控制注水量，易被吸收，避免腹膜水肿[6-7]。

常规腹腔镜更多是展示二维空间图像，虽然以往该项技术极大程度上提升了微创手术的可行性与成功率，但就腹股沟疝而言，针对那些隐匿疝，由于常规腹腔镜纵深感不强，成像的立体性不足，周围组织与鞘状突开口很难辨清，因此需要深入镜头继续查探，这就导致术时被延长，增加手术时间。3D高清腹腔镜具备良好的纵深感，立体性强，利于手术医师更好地把控内环口结构，针对未闭合鞘状突能够做到高效检出，节约了手术用时。通过佩戴专门的3D眼镜，能够为参与手术人员提供更加立体、清晰的图像，获取接近开放手术的可视质量，同时也保留了对病灶的放大功能，更加利于手术医师“看着”手术[8-9]。本文结果显示，观察组的术中诊断用时与手术用时短于对照组，住院费用高于对照组；两组在住院用时、并发症发生率、疾病复发率方面比较无差异，与研究[10-11]基本一致。究其原因，观察组术中诊断用时与手术用时更短，是由于3D高清腹腔镜更佳的可视性，方便医师精细化操作。住院费用方面，影响观察组实际支出高于对照组的原因，主要在于手术费用偏高，这是由于3D高清腹腔镜毕竟属于新技术，医院方面的成本投入大，且医师的再学习精力投入多；新医改强调重构医疗费用，手术服务费用适当提升，因此观察组患者的整体治疗费用有所上升。住院用时方面，两组未见显著差异，这是由于本病的外科治疗手术经验积累已较为完善，术中创伤性一般可降至最低，患儿术后恢复效能基本一致，正如两组并发症情况不具备显著差异，但并发症发生率与住院用时仍旧为观察组略占优。复发率方面，同样为观察组略优，但两组对比差异不显著。

综上所述，3D高清腹腔镜辅助治疗小儿腹股沟斜疝，可有效缩短手术用时，降低并发症；手术治疗费用高于普通腹腔镜，患儿家庭可视具体情况灵活选择微创治疗方案。本研究尚存在一定不足，主要为随访建立的时间不长，关于疾病更长期的复发情况，暂无数据支持；且样本的纳入量偏少，可能会对相应观察指标造成影响，致准确性欠佳。