教学医院实习生放射防护存在的问题及对策*

苏 琼，成经芸

重庆医科大学附属第二医院预防保健科，重庆 400010

放射工作人员是指在放射工作单位从事接触放射性物质的特殊工种的工作人员，在医院放射科、核医学科、放疗中心、介入中心等放射场所工作的医务人员均属于放射工作人员[1]。放射性物质发射的电离辐射已被证明能通过诱导机体产生确定性生物效应而致癌[2-4]。根据《放射工作人员职业健康管理办法》规定，放射工作人员必须进行职业健康体检、放射防护培训、个人剂量监测等放射防护管理，符合相关标准要求方能从事放射诊疗工作[5]。

医学院校临床医学专业、护理专业、影像专业等的本科生在毕业前一学年需要进入教学医院实习，根据培养计划实习期一般为48周左右，学校和医院会根据其专业性质制订相应的实习方案。通常实习生在每个科室轮转实习1～2个月，影像、核医学、介入、放疗等放射专业的学生在放射场所实习的时间更长，约占整个学习期的四分之一[6]。除了本科生，教学医院的实习生还包括硕士研究生和博士研究生，根据其专业性质在放射岗位的工作时间有可能比本科生更长。本研究所涉及的实习生主要包含本科生、硕士研究生和博士研究生。目前，实习生并未纳入放射人员管理，由于经验不足，实习生发生职业暴露的风险是医院工作人员的7～12倍[7]。本院是一所教学医院，每年接收实习生1 000余名，放射实习生170余名，具有丰富的临床教学和放射防护管理经验。本文拟对实习生放射防护存在的问题及对策进行探讨，以求更好地管理放射场所的实习生，保障实习生在实习期间的身体健康。本文通过文献回顾、查阅相关法律法规和设计《放射场所实习生放射防护管理调查表》(表1)对放射科室的教学组长进行访谈等方法，总结出实习生放射防护管理存在的问题并提出了相应对策，现报道如下。

1 实习生放射防护存在的问题

1.1实习生放射准入条件缺失 放射工作人员的准入条件为：职业健康体检，放射防护培训和个人剂量监测。然而，目前并没有文件规定实习生进入临床实习前要进行体检。同时，实习生岗前培训内容缺乏放射防护等专业内容，虽放射场所会对入科实习生进行相关培训，但难以达到专业放射工作人员放射安全培训的深度和广度。另外，实习生在放射场所的学习时间一般为1～2个月，放射专业实习生实习时间>3个月，有受到职业照射的风险，应该进行个人剂量监测，然而目前放射人员管理规范中并未明确提出对实习生进行剂量监测的相关要求[5]，导致无法估算实习生个人受照剂量并提前对异常者进行干预。由表1可见，本院尚未对实习生进行职业健康体检和放射防护培训，对其个人剂量监测率仅为2.4%(4/170)，表明本院实习生放射准入条件缺失。见表1。

表1 放射场所实习生放射防护管理调查表(n=170，人)

1.2实习生专用防护用品配置不够 放射防护用品如铅衣、铅围裙、铅三角巾等，单价高达几千甚至几万元，高昂的成本导致医院仅配置了国家要求的供患者和医务人员使用的防护用品[8]，未配置或者很少配置实习生专用的防护用品。本院仅有放射科为实习生配置了2套共用的防护用品，防护用品少，增加了实习生暴露在电离辐射下的风险。

1.3对实习生放射防护的重视程度不够 首先，国家虽对教学中接触电离辐射的剂量限值做了规定[9]，但并没有出台具体文件指导实习生在放射诊疗场所的放射防护管理工作。其次，不管是国外还是国内学校对实习生的放射安全培训教育均不够。LEE等[10]对实习生的辐射安全意识调查表明，约64%的实习生表示他们在本科阶段没有接受专门的辐射安全培训教育。程晋鹏等[11]在对国内放射诊疗实习生放射防护认知情况调查中也发现，46%的调查对象在校期间未接受过放射防护课程教育。学校关于医学生的实习管理规范一般是参照教育部颁发的教学计划执行，忽略了对放射场所的实习生进行管理。第三，医院对放射场所的实习生未做放射防护方面的特殊规定，同时未安排实习生参加主管部门举办的正规放射安全培训。最后，实习生的放射防护知识知晓率、认知度及实践能力等均处于不足的水平[12]。

1.4对实习生的放射防护监督不到位 目前对实习生的放射防护管理大多停留在辐射意识调查层面[7,10-11]，主管部门没有将实习生的放射防护纳入放射防护常规督导检查，医院放射管理部门建立了辐射安全管理自查机制，但其中并未包含对实习生的放射防护要求。

2 对 策

2.1对放射医学生开展放射体检 对放射专业学生参照放射人员体检项目开展入学体检，如果经复查体检指标仍不合格者，可以在与学生沟通后转专业。即将入学体检结论作为放射专业学生转专业的重要理由之一，入学体检不合格的放射专业学生可基于自愿原则转专业，以免放射专业学生毕业后因放射体检不合格而不能从事放射工作，导致个人、社会和国家资源浪费。目前尚缺乏规定对实习生进行放射职业健康体检的文件。由于低剂量电离辐射对身体的损伤以造血细胞最为敏感，血常规是其较常见的客观指标之一[13]。因此，应该对放射场所的实习生进行必要的体检，对于非放射专业实习生且在放射场所轮转时间≤3个月者，详细询问其既往史和最近血常规检查结果，对于有血液系统疾病既往史及血常规中红细胞、白细胞、血小板等计数不符合放射人员上岗要求的不建议进入放射场所实习；放射专业实习生且在放射诊疗场所轮转时间>3个月者需进行放射人员岗前体检，合格者方能上岗实习，且实习结束后应进行离岗体检。

2.2加强实习生放射防护培训

2.2.1增加医学院校放射防护课程 欧盟建议，医学院的学生在进入临床实习之前的本科阶段应该进行辐射安全教育和培训，并在2014年通过颁布“MEDRAPE”法律的形式加以规定[14]。然而，纵观我国各大医学院校的临床专业教学计划、影像专业教学大纲可知，放射专业的学生课程学习中放射防护知识仅作为了解内容，非放射专业的学生课程中不涉及影像学知识或影像学课程不超过2门，分别从医学影像学、影像诊断学、医学物理学、核医学中选择1门或2门，且内容均为疾病影像诊断相关内容，忽略了放射防护相关知识。为了提高医学生放射防护知识水平，建议在所有医学专业课程中增设放射防护知识如电离辐射基础标识、电离辐射危害、实用放射防护知识(含患者、工作人员自身及公众)，在放射专业课程中增设职业健康知识、放射事故及处理、放射法律法规等课程。医学相关专业放射防护的课程设置需进一步加强，除增加课时外，还应增加自身的防护和患者的防护方面的内容。

2.2.2对实习生开展放射防护培训 可参照《医学放射工作人员放射防护培训规范》规定医学院校学生进入与放射工作有关的科室实习前,应接受放射防护基本知识的培训，以提升其放射防护意识、能力和法治观念，保证自身及患者的安全[15]。培训形式可以多样化，可利用网站自学，如环保部门的网站可以免费学习，也可以邀请有关专家讲课等。放射专业的实习生进入科室实习前还应进行防护知识的考试，合格者才能到放射诊疗科室实习，不合格者要让其继续参加培训学习[16]。同时，介入、放疗、核医学等专业的实习生还应开展持续、定期的实习中放射防护培训，以强化放射防护水平，降低意外暴露和职业照射风险。

2.3对实习生开展个人剂量监测 《放射卫生防护基本标准》明确规定教学中接触电离辐射的剂量限值，其放射专业学生的剂量限值应遵守放射工作人员的防护条款，非放射专业学生在教学中受到的照射应限制在年有效剂量当量不大于0.5 mSv[9]。所以，应对轮转放射诊疗场所的所有实习生进行个人剂量监测，以判断其剂量当量是否符合限值要求。

2.4增加实习生专用防护用品 目前全球公认的最主要的放射防护手段为时间、距离和屏蔽[17]。因此，放射诊疗场所应根据实习生数目配备足够数量的铅衣、铅围裙、铅三角裤等放射防护用品供轮转的实习生使用，以减少其受照剂量，保护其健康和安全。

2.5建立放射实习生管理和督导机制 行政主管部门应根据不同专业学生在放射诊疗场所的轮转时长出台相应的实习生放射防护管理规范，明确规定教学医院、学校等部门在实习生放射防护管理中的责任。同时，建立实习生放射防护检查督导机制，以提高实习生放射防护实践执行力。医院放射管理部门和教务管理部门应联合制订实习生放射防护自查制度并定期执行。由于放射损伤是一个长期缓慢的过程，医院可以参照放射人员档案模式建立实习生放射防护档案，内含实习生放射体检、放射培训、个人剂量监测等资料，毕业后随学生到供职单位，并归入其放射人员正式档案。

近年来，辐射相关损伤问题日益突出，人们对医务人员和公众的辐射安全重视度也大大提升[18]。实习生是未来医疗力量的主力军，其年龄分布大多不超过25岁且具有较大的生育需求，这些决定了实习生放射防护具有特殊的重要性。本文提出的放射防护对策从理论上可以大大提高实习生放射防护的知识、态度和实践能力。但是，实习生的放射防护管理既涉及学校和医院，又涉及教育主管部门和放射主管部门，主体复杂容易分工不明确；放射防护实践如体检、剂量监测、防护用品等大量经费的需求会阻碍放射防护措施的施行；辐射损伤的迟发性导致实习生对放射防护的依从性不高。其中，管理主体责任划分和放射防护实践经费来源等难题还需要政府相关部门的协调和支持，如划定实习生放射防护主管部门，财政拨款支持实习生放射体检、培训和剂量监测等[19]，以改进和完善实习生的放射防护管理。