2017—2019年某院住院儿童肠杆菌科细菌分布及耐药分析

李永兵 肖忠闪 杨宵曼 郭首兵 角灿武 张风林

(1 濮阳市人民医院，濮阳 457000；2 濮阳医学高等专科学校，濮阳 457000)

随着抗菌药物在临床的广泛应用，细菌耐药的问题已经越来越严重[1]。儿童患者由于生理功能还未发育成熟，药物在体内代谢排泄与成人有较大的差异[2]。儿童群体不同部位感染性疾病的流行病原菌及耐药性与成人也有很大的差异，某些肠杆菌科细菌的耐药率已经高于成人患者[3-4]。为了了解我院儿童患者肠杆菌科细菌流行及耐药情况，现对我院2017年至2019年分离检出的儿童肠杆菌科细菌进行汇总和分析，以期指导儿童抗菌药物的合理应用。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

本文为回顾性研究，收集2017年1月1日至2019年12月31日期间我院住院0～14岁儿童标本分离出的肠杆菌科细菌。排除同一患儿同一部位标本分离出的重复菌株，同一患儿连续检出相同菌株只取首次分离的菌株。

1.2 鉴定及药敏试验

细菌分离和培养按照微生物学检验常规进行，采用Bruker全自动快速生物质谱鉴定系统进行菌株鉴定。药敏试验参照2017年美国临床和实验室标准化委员会推荐的方法进行，采用Biomerieux Vitek-2 Compact全自动鉴定药敏仪系统进行测定。药物敏感实验质量控制每周进行1次。

1.3 数据分析

使用WHONET 5.6 及SPSS 19.0 软件进行数据统计分析。

2 结果

2.1 基本信息

共收集分离得到肠杆菌科细菌558株，其中男性患儿379株，女性患儿179株；新生儿(≤28 d)96株，非新生儿(＞28 d～≤14岁)462株，其中＞28 d～≤1岁332株，＞1岁～≤3岁 75株＞3岁～≤5岁 18株，＞5岁～≤14岁 37株。

2.2 病原菌分布

新生儿标本分离出的肠杆菌科细菌前3位致病菌与非新生儿是一致的，分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌，新生儿和非新生儿标本检出肠杆菌科细菌分布和构成比见表1。

表1 新生儿与非新生儿标本检出肠杆菌科细菌分布和构成比[n(%)]Tab.1 Distribution and compositionratio of Enterobacteriaceae bacterial detected in neonatal and non-neonatal specimens [n(%)]

2.3 标本来源分布

分离检出的558株肠杆菌科细菌中，呼吸道标本418例(74.9%)，分泌物标本45例(8.06%)，无菌体液(血液、脑脊液等)分离菌株33例(5.91%)，尿液和肠道标本分离株均为31例(5.56%)。

不同部位标本检出的前3位肠杆菌科细菌分布见表2，呼吸道标本、分泌物标本、尿液标本中检出率前3位的均为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌；血液标本中大肠埃希菌和沙门菌检出率相同，居于首位，肺炎克雷伯菌次之。

表2 不同来源标本前3位肠杆菌科细菌及构成比(%)Tab.2 The top three Enterobacteriaceae bacteria andcomposition ratio from different sources specimens (%)

2.4 肠杆菌科细菌耐药数据分析

儿童株肠杆菌科细菌检出率前3位的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌耐药数据见表3。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢菌素耐药水平较高，对头孢他啶以外的第一代至第三代头孢菌素耐药率均高于40%。新生儿株大肠埃希菌中，未发现对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、碳青霉烯类抗菌药物耐药菌株。除氨苄西林外，新生儿株肺炎克雷伯菌对试验药物的耐药性均高于非新生儿。阴沟肠杆菌对第三代头孢菌素耐药率均低于30%，但是对于碳青霉烯类抗菌药物亦有11%～14%的耐药率。558例肠杆菌科细菌中未发现对替加环素耐药的菌株。

表3 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌儿童株耐药情况[n(%)]Tab.3 Antimicrobial resistance of Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae and Enterobacter cloacae in children [n(%)]

2.5 多重耐药模式

558株肠杆菌科细菌中，产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases， ESBLs)阳性的细菌比例为19.5%(109/558)，其中新生儿ESBLs菌株比例为22.9%(22/96)，非新生为18.8%(87/462)。耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(carbapenem resistantEnterobacteriaceae，CRE)比例为8.4%(47/558)，新生儿CRE菌株比例为11.5%(11/96)，非新生儿株比例为7.8%(36/462)。ESBLs阳性及CRE菌株分布及构成比情况见表4。

表4 ESBLs阳性及CRE菌株分布及构成比[n(%)]Tab.4 Distribution and composition ratio of ESBLs positive and CRE [n(%)]

3 讨论

2017—2019年我院共检测到儿童株肠杆菌科细菌558株，分离前3位的致病菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。3年的监测标本来源以呼吸道标本最多，达到74.9%，无菌体液(血液、脑脊液)和尿液标本分别为5.91%和5.56%。

通过不同部位标本检出情况可知，儿童呼吸道感染、皮肤和软组织感染及泌尿系感染主要的肠杆菌科致病菌均为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌。血流感染最主要的肠杆菌科致病菌为大肠埃希菌和沙门菌，其次为肺炎克雷伯菌。肠道感染的致病菌中志贺菌高于沙门菌。

对比付盼等[5-6]报道的2017年、2018年全国儿童细菌耐药监测数据，我院大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对头孢菌素类抗菌药物的耐药水平与之相似，喹诺酮类抗菌药物(左氧氟沙星、环丙沙星)耐药率低于全国儿童耐药水平。氨基糖苷类抗菌药物对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌的敏感性均保持较高水平，阿米卡星耐药率均低于4%，庆大霉素低于40%，与全国儿童细菌耐药监测数据在同一水平。我院新生儿株肺炎克雷伯菌耐药性均高于非新生儿(氨苄西林除外)。

近几年来，细菌耐药性问题越来越严重，临床中最主要的挑战就是ESBLs阳性率和CRE的检出率越来越高[7-9]。我院儿童肠杆菌科细菌ESBLs阳性率为19.5%，新生儿菌株的ESBLs阳性率较非新生儿高。ESBLs阳性菌株中，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，占比分别为68.2%和27.3%，其他肠杆菌科细菌ESBLs阳性菌株检出率极低。CRE检出率为8.4%，CRE菌株中，大肠埃希菌的比例(2.1%)远低于肺炎克雷伯菌(42.6%)。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌菌株(carbapenem resistantKlebsiella pneumoniae，CRKP)在新生儿CRE菌株中的比例(54.5%)高于非新生儿(38.9%)。

对于儿童感染性疾病，临床医师可选择的抗菌药物相对较少。喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药物由于不良反应导致其在儿童患者中的应用非常受限[10-11]，临床中，儿科应用的抗菌药物主要为青霉素类、头孢菌素类和大环内酯类[12]。对于肠杆菌科细菌，儿童株的耐药性日益严重，非新生儿的CRKP检出率已高于成人及老年人人群，新生儿耐碳青霉烯大肠埃希菌(carbapenem resistantEscherichia coli，CREC)、CRKP的检出率高于其他年龄段人群[13]，所以对于可能存在肠杆菌科细菌感染的儿童患者抗菌药物的选择对临床儿科医生是个巨大的挑战。

根据我院儿童肠杆菌科细菌的检出和耐药监测数据分析，如果患儿存在肠杆菌科细菌感染风险[14-15]，主要应该针对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌进行抗感染治疗。鉴于这3种细菌的耐药情况，临床中可优先给予头孢他啶或头孢吡肟进行治疗。对于存在肺炎克雷伯菌感染风险的新生儿患者，其耐药率高于非新生儿，临床应该进行差异化抗感染治疗。通过细菌耐药的危险因素分析[16-17]，如果患儿存在ESBLs阳性肠杆菌科细菌感染可能，可选择哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦进行抗感染治疗。对于CRE感染的患儿，可根据药物敏感试验结果选择单独或联合应用抗菌药物治疗[18]。

综上所述，我院儿童肠杆菌科细菌分布广泛，耐药形式严峻，新生儿肺炎克雷伯菌耐药率高于非新生儿，新生儿菌株ESBLs阳性率及CRE检出率亦较非新生儿高，临床应高度重视肠杆菌科细菌及其耐药性的监测，合理应用抗菌药物。