希望水平在晚期肺癌患者抑郁状态与心理韧性中的中介效应

潘瑞丽，马千惠，徐 燕，王孟昭，王素娥，关玉霞

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 呼吸与危重症医学科， 北京 100730)

肺癌是起源于支气管上皮的恶性肿瘤，早期无明显症状，约70%患者确诊时已是晚期，失去手术根治机会[1]。2020年中国新增肺癌患者近82万，死亡患者近71万，位列癌新发病例及癌死因第一位[2]。罹患晚期肺癌、接受放射治疗和化学治疗等非手术治疗引起的不良反应会给患者带来许多困扰，患者普遍存在严重的身心应激反应和明显的负性影响。研究显示，晚期肺癌患者的抑郁发病率高达57.50%[3]，抑郁是以情绪低落、悲伤失望、思维迟缓、生活及工作能力减退为主要特征的神经症，抑郁情绪对肺癌患者生理、心理和疾病治疗产生消极影响, 严重者可出现自残、自杀等极端不良行为[4]。心理韧性的定义为个体面对逆境、创伤等负性事件时，通过激发潜在认知、心理特质，运用内外资源进行积极修补，不断调适，以达到正向适应的能力、历程或结果[5]。积极心理学认为，部分患者在面对罹患癌事件中，可通过调动内外资源逐渐寻找内在平衡点并积极应对，这种特质被称为心理韧性。Snyder希望理论指出，希望不仅是一种情感，亦是个体后天学习所形成的个人思维或行为倾向，同时，希望包含个体对自己有能力达到某种目标途径的认知与信念[6]。研究表明，肿瘤患者的抑郁水平和心理韧性水平呈负相关[7]，患者的抑郁状态会影响希望水平，完好的心理状态、较强的心理韧性可使肿瘤患者采取积极的应对方式。同时，希望水平是心理韧性的重要影响因素[6]，希望水平高的患者可调动患者主观能动性，促使其积极寻求情绪支持，改善心理韧性，有助于其更好地实现个人价值。

基于此，本研究将从积极心理学的角度出发，探讨希望水平在晚期肺癌患者抑郁与心理韧性水平的中介效应，为临床医护人员开展心理韧性相关干预提供理论支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面研究，采用便利抽样法，选取2019年10月至2020年12月在北京协和医院肺癌诊治中心接受规律治疗的202例肺癌患者为研究对象。纳入标准包括：1)根据美国癌症联合会AJCC第八版肺癌指南，病理诊断符合肺癌；2)患者语言表达能力良好；3)取得知情同意，自愿参加本研究。排除标准包括：1)患有精神疾病或存在认知障碍；2)病情不稳或急剧恶化者不能配合调查者；3)拒绝参加本研究者。本研究方案获得医院伦理审查委员会伦理认证(伦理审查编号：S-K1196)。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具：1)一般资料调查表：由研究者自行设计，内容包括患者的性别、年龄、居住情况、确诊时间、就诊次数等信息。2)抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)：包括20个条目，根据最近1周的感受每个条目分为1～4分[8]。本研究根据Broah提出的评分标准：以抑郁严重程度指数进行统计，抑郁严重程度指数=SDS粗分/80，抑郁严重程度指数在0.50以下者为无抑郁，0.50～0.59为轻度抑郁，0.60～0.69为中度抑郁，0.70以上为重度抑郁。3)Herth希望量表，由Herth于1991年提出，1999年引入中国[9]，包括对未来的积极态度(T)(条目1、2、6、11)、采取的积极行动(P)(条目4、7、10、12)及与他人保持亲密关系(I)(条目3、5、8、9)3个维度，共计12个条目。采用Likert 4级评分法，总分12～48分，条目3和6反向计分，其余正向计分，得分越高表明希望水平越高。总得分12～23分代表低希望水平，24～35分代表中等希望水平，36～48 分代表高希望水平。中文版量表的Cronbach’s α系数为0.85，本研究中量表Cronbach’s α系数为0.79。4)心理韧性量表(Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC)该量表用于评估个体对困难经历的反弹能力。该量表已由香港学者调整[10]、改进，总体 Cronbach’s α系数为 0.949；内容效度为 0.955。该量表分为3个维度：坚韧性(13个条目)、力量性(8个条目)和乐观性(4个条目)，共25个条目。采用Likert 5级评分法，得分越高，表示患者心理韧性水平越高。本研究中该量表Cronbach’s α系数为0.95。

1.2.2 资料收集方法

首先取得伦理委员会审批(编号2020-ZS-2417)和患者的同意，对符合纳入标准的患者进行问卷调查。 研究者采用统一指导语指导患者独立填写问卷，确保问卷填写过程不受外界因素影响，患者客观、真实且全部填写完后现场回收。最终符合纳入标准的患者205例，共发放问卷205 份，回收无效问卷3份，回收率98.53%。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般情况和疾病资料分析(表1)

表1 不同人口学和疾病特征的晚期肺癌患者情况分析Table 1 Analysis of advanced lung cancer patients with different demographic and disease characteristics(n=202)

2.2 晚期肺癌患者抑郁状态、希望水平以及心理韧性水平得分情况分析

本研究共纳入202例晚期肺癌患者，抑郁状态高发为52.50%；66.30%的接受规律治疗的晚期肺癌患者整体希望水平处于高水平状态；患者心理韧性得分为73.89±19.23(表2)。

表2 晚期肺癌患者抑郁状态、希望水平以及心理韧性得分情况分析Table 2 Analysis of depression, hope level and psychological resilience score in patients with advanced lung cancer(n=202)

2.3 晚期肺癌患者希望水平与抑郁状态及心理韧性水平的相关性分析

将希望水平3个维度 (对未来的积极态度、采取的积极行动、与他人关系保持亲密关系)、心理韧性3个维度(坚韧性、力量性、乐观性)和抑郁严重程度指数进行Pearson相关分析。结果显示，希望水平各维度与抑郁状态呈负相关，与心理韧性呈正相关；抑郁状态和心理韧性呈负相关(表3)。

表3 晚期肺癌患者希望水平与抑郁状态及心理韧性的相关性分析Table 3 Correlation analysis of hope level, depression and psychological resilience in patients with advanced lung cancer(n=202，r)

2.4 晚期肺癌患者希望水平在抑郁状态与心理韧性中的中介效应分析

本研究依据参考文献[11]提出中介效应检验步骤，逐步进行线性回归(表4)。晚期肺癌患者希望水平在抑郁状态与心理韧性中的中介效应关系(图1)。希望水平在抑郁状态与心理韧性中存在中介效应。抑郁水平对希望水平作用显著，部分效应值为-10.40；抑郁状态对心理韧性直接作用显著，总效应值为-83.26。中介效应Bootstrap检验中介效应值为-16.51，95%CI=-0.20～-0.03不包括0，则为部分中介作用。中介效应占比为19.83%(表5)。

*P<0.05图1 希望水平在抑郁与心理韧性中的中介效应模型图Fig 1 Diagram of the mediating model of hope level in depression and psychological resilience

表4 晚期肺癌患者抑郁状态、希望水平与心理韧性之间的分步线性回归分析Table 4 Linear regression analysis between depression, hope level and psychological resilience in patients with advanced lung cancer(n=202)

表5 晚期肺癌患者希望水平在抑郁状态与心理韧性中的中介效应效应量Table 5 Mediating effect of Hope level of patients with advanced lung cancer on depression and psychological resilience(n=202)

3 讨论

癌是威胁人类健康的重大负性生活事件，患者预后差。晚期肺癌患者抑郁高发，这与参考文献[3]对80例化疗期肺癌患者调查结果一致。其希望水平高于参考文献[12]对急性心肌梗死患者的研究结果，心理韧性得分高于吴子敬对乳腺癌患者的调查研究[13]。随着医疗科技水平的迅猛发展，以化学治疗、放射治疗联合靶向药物及免疫检查点抑制剂等的非手术治疗技术不断发展，晚期肺癌患者的中位生存期显著延长。因此，患者的整体希望水平和心理韧性得分较高。

癌患者的抑郁情绪会加重负性思维，在接受疾病的同时对治疗过程及预后悲观绝望，导致患者心理机能处于困境中，其胜任力和有效机能丧失，进而心理韧性下降[14]。晚期肺癌患者希望水平与心理韧性呈正相关， 与参考文献[6]研究结论一致。希望在心理层面是动力因素。希望水平较高的患者会采取积极应对方式，主动寻找解决问题的办法，从而促进心理韧性的提高，这与参考文献[15]的结果一致。患者罹患肿瘤后，易孤立于家人和社会支持系统，这提示医护人员应当协调患者家属以及其他社会支持资源，使患者感受到被关爱和支持，从而提升患者希望水平，减轻抑郁情绪，促进心理健康。

希望在晚期肺癌患者的抑郁与心理韧性间起中介效应，占总效应的19.83%，说明希望能够通过影响抑郁水平而间接影响晚期肺癌患者心理韧性水平。这与参考文献[13]的研究结果一致。分析原因如下：1)希望水平能间接影响患者面对疾病时的心态，提升希望水平可以改善重大生活事件所引起的患者强烈、持久的不愉快的情感状态。2)希望能够间接促进患者的正向认知，使其更乐观、主动地接受外部支持。面对困境更易发挥主观能动性，融入社会支持网络，促进其心态积极、乐观和平静，从而提高其心理韧性水平。

综上所述，接受规律治疗的晚期肺癌患者抑郁程度较高，希望在抑郁状态和心理韧性之间起到部分中介作用。医护人员可通过干预来提升患者与癌共存的信心和希望，改善悲观情绪，增加其调动内外资源在治疗中逐渐寻找平衡点并积极应对的能力，从而产生平和的心理状态。