B超定位联合PICC继发性异位风险评估表预防极早产儿导管继发性异位的效果▲

黄 芳 谭雪玲 赖玉娥 黎艳梅 梁春燕 唐英姿 辛瑞宁 刘宇婷

(广西壮族自治区妇幼保健院1 护理部，2 重症医学科，3 新生儿科， 广西南宁市 530003；4 广西中医药大学护理学院，广西南宁市 530028)

早产儿是指出生胎龄<37周的新生儿[1]。早产儿，尤其是极早产儿(出生胎龄28～31+6周的早产儿)，由于过早脱离母体环境，各系统发育极不成熟，出生后需要长期输注药物或高渗性肠外营养支持治疗。经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)可避免因反复穿刺给早产儿带来的痛苦，有效保护外周静脉，是早产儿安全有效的静脉通路之一[2]。导管异位是PICC最常见的并发症之一[3]。根据发生的时间不同，导管异位可分为导管原发性异位和导管继发性异位。导管原发性异位是指虽然穿刺成功，但X线检查发现静脉导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉与右心房的交界处以外[4]。导管继发性异位是指穿刺成功后，首次胸部X线检查显示导管尖端在上腔静脉内，但在留置期间导管尖端移位到上腔静脉以外的位置[3]。研究表明，新生儿因肢体活动不受限制、体质量增长过快、机械通气等原因，导管继发性异位率高达50%～56%[5-6]。

研究表明，导管继发性异位会明显增加导管堵塞、静脉血栓、心包积液、心律失常等相关并发症的发生率，继而导致非计划拔管，延误治疗时机，增加患者的经济负担[7]。但现有研究多采用胸部X线、床旁B超、腔内心电图对PICC后导管尖端位置进行定位，以及采用床旁B超全程指导PICC操作及异位后复位，缺乏床旁B超动态监测导管继发性异位的研究。而如何早期发现继发性异位并及时处理是目前护理亟待解决的问题[8]。目前，有研究表明通过PICC继发性异位风险评估表可以简明地评估患者发生继发性异位的风险，利于及时发现和处理继发性异位[9]。故本研究将B超定位结合PICC继发性异位风险评估表动态监测早产儿PICC导管尖端位置，评价其对导管继发性异位的预防效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年6月至2022年6月我院收治入院并留置PICC的120例极早产儿作为研究对象，将2021年6～12月收治的60例极早产儿作为对照组，2022年1～6月收治的60例极早产儿作为观察组。两组的纳入标准：(1)出生胎龄<32周；(2)首次置管且一次置管成功，穿刺肢体无功能障碍、过敏、瘢痕、皮肤溃烂、静脉炎和静脉血栓；(3)无严重感染、免疫功能障碍及凝血功能障碍；(4)极早产儿家长均签署知情同意书。两组的排除标准：(1)中途转院退出、死亡等原因不能按照预定方案完成研究者；(2)除导管异位外，其他原因导致的非计划拔管。观察组中男婴26例、女婴34例，出生胎龄(28.19±1.98)周，出生体重(1 017.96±211.34)g，出生方式为阴道分娩24例、剖宫产36例；出生后1 min、5 min、10 min Apgar评分分别为(8.40±1.38)分、(8.85±0.80)分、(8.95±0.68)分；置管日龄2～44 d，中位置管日龄5.5 d，置管时体质量(1 009.83±253.61)g，置管部位为大隐静脉34例、贵要静脉19例、颈静脉4例、腋静脉3例。对照组中男婴32例、女婴28例，出生胎龄(28.25±1.88)周，出生体重(1006.83±195.03)g，出生方式为阴道分娩27例、剖宫产33例，出生后1 min、5 min、10 min Apgar评分分别为(8.55±1.53)分、(8.93±0.95)分、(9.02±0.73)分；置管日龄1～67 d，中位置管日龄6.0 d，置管时体质量(1001.67±240.89)g，置管部位为大隐静脉25例、贵要静脉24例、颈静脉4例、腋静脉7例。两组极早产儿的性别、出生胎龄、出生体重、出生方式等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0. 05)。

1.2 PICC方法 两组均采用昊朗科技(佛山)有限公司生产的优力捷1.9Fr型号一次性使用中心静脉导管套装进行置管。应用改良方法进行上肢置管，即在传统置管方法上改良测量方法及送管方法：患儿取平卧位，头位于中线，穿刺侧手臂外展与身体呈90°，从预穿刺点至肘横纹，再从肘横纹向上至左/右侧胸锁关节内侧缘的距离，再加0.5 cm即为置管长度；送管前将患儿床头抬高30°，置管侧肢体30°侧卧位，下颌紧贴穿刺侧肩部，上举置管侧上肢与操作平台呈30°；消毒导管接口后接上含灭菌生理盐水的注射器，一名护士进行冲管，另一名护士则沿静脉走向以每次0.3～0.5 cm速度缓慢送管，利用冲管时冲力作用，体位、血流的重力作用，以及体位改变后静脉角角度的改变，促使导管前端沿静脉走向向下进入上腔静脉。下肢静脉置管时的测量方法为预穿刺点-腹股沟-肚脐-剑突，送管方法按常规操作。置管后首次定位使用X线定位，置入的尖端位置符合美国静脉输液护理学会(Infusion Nurses Society，INS)的定位要求[10]。PICC操作均由PICC持证护士进行。

1.3 置管后护理和异位评估方法

1.3.1 对照组：采用PICC导管常规护理。(1)体位安置。将置管肢体摆放至功能位，每隔1 h更换一次体位，更换时观察导管有无打折、脱出。(2)体重测量。每日早晨测量体重并记录。(3)保持安静。保持环境安静，减少患儿躁动。(4)体温护理。每隔2 h检查暖箱温度及患儿体温。(5)敷料更换。穿刺后的第1个24 h常规更换透明敷料1次，往后每7 d更换1次。根据INS指南[10]，如出现敷料浸湿、松动、污染等情况则及时更换透明敷料。双人操作，一人负责固定患儿肢体与导管，另一人负责消毒与敷料更换，消毒穿刺口周围皮肤，范围约10 cm，消毒2次，待干后再贴新透明敷料。(6)冲管/封管。每8 h冲管一次，每次输液前后及输注脂类药物、血液制品后增加冲管。用10 mL注射器抽取0.9%生理盐水(封管时用1 U/mL的淡肝素盐水)1～5 mL，脉冲式冲管，最后0.5 mL边冲边退。(7)正压接头。每5～7 d更换一次接头，更换前用聚维酮碘棉签消毒接口处。(8)导管位置。每班交接时测量导管外露长度、置管肢体臂围并做好记录。(9)处理异常。若患儿出现穿刺部位渗液、肢体肿胀时，通过X线拍片进行导管尖端定位。

1.3.2 观察组：在对照组的基础上(除“处理异常”的方法外)采用B超定位联合PICC继发性异位风险评估表进行评估。(1)组建评估团队并培训。评估团队由11人组成，包括超声科医师2名，经超声培训且合格的新生儿科医师2名，护士长1名，PICC专科护士6名。护士长担任组长，对6名PICC专科护士进行培训，保证其均能协助完成PICC的B超定位、正确使用PICC继发性异位风险评估表、识别和处理PICC导管并发症。(2)B超定位评估方法。① B超仪器。使用GE LOGIQ V2超声诊断仪(GE公司)和12L-RS线阵探头，频率为9MHz。② B超定位检查时间。置管后即刻、24 h、48 h、72 h，往后每周2次(周一、周四)，其余检查时间结合导管继发性移位风险评估情况而定；如患儿出现穿刺部位渗液、肢体肿胀时增加检查频次，若发现导管异位进行相应处理。③ 操作方法。超声科医师及经超声培训且合格的新生儿科医师共同操作，将床旁B超探头置于患儿剑突下中线位置，以肝脏作为透声窗进行肋下扫查，或将探头置于锁骨下胸骨旁线位置进行扫查，于上腔静脉可见高回声“等号线”样结构即为PICC。准确测量导管尖端至右心房入口处的距离，最佳位置为距右心房入口处0.5～2.0 cm的上腔静脉内。(3)PICC继发性异位风险评估表。① 评估工具。采用王兰[11]制订的PICC继发性异位风险评估表评估早产儿导管继发性移位风险，该评估表包含“患儿因素”“置管因素”“导管因素”及“治疗因素”4个维度，共7个项目(出生体重、置管天数、置管静脉、置管肢体肿胀度、导管通畅度、导管脱出长度、有无机械通气)。其中，置管天数、置管肢体肿胀度、导管通畅度、导管脱出长度分为4个风险等级，计0～3分，出生体重、置管静脉分为3个风险等级，计0～2分，有无机械通气分为2个风险等级，计0～1分。评估表总分为0～17分，≤6分属于低危风险，7～11分属于中危风险，≥12分属于高危风险。评估表重测信度系数为0.829，Cronbach α为0.81，内容效度指数为0.82，具有良好的信度和效度。② 评估时间。每天评估3次(8：00、16：00、0：00)。对于评为高危风险的极早产儿，由经过培训的PICC专科护士增加评估1次，需与前一次评估间隔至少4 h，同时每天增加B超定位评估1次。

1.4 观察指标 (1)导管继发性异位发生情况。(2)非计划性拔管的发生情况。非计划性拔管是指患儿有意造成，或其他原因所致的拔管，包括医护人员操作不当、各种原因引起导管堵塞等情况而造成的提前拔管[12]。在本研究中非计划性拔管是指因导管继发性异位无法纠正导致的提前拔管。(3)PICC导管相关并发症的发生情况。相关并发症包括机械性静脉炎、导管堵塞、静脉血栓、心包填塞、心律失常。① 机械性静脉炎是指静脉置管相关部位出现皮肤红肿疼痛、可触及条索状硬结[13]。② 导管堵塞是指经PICC输液过程中，出现液体不滴，检查导管无打折、患儿体位恰当，仍液体不滴，也不能抽出回血[14]。③ 静脉血栓是指置管侧肢体发红、疼痛、肿胀，上肢臂围增加>2 cm，皮肤温度增高，颜色发绀，行静脉血管彩超检查提示静脉管腔不能压瘪、管腔内实性回声、血流信号充盈缺损[15]。④ 心包填塞是指患儿出现心脏增大、心音遥远及心率下降[16]。⑤ 心律失常是指经心电图证实的各种室上性及室性心律失常[17]。(4)PICC留置时间。PICC留置时间指患儿首次置管至导管拔除的时间。对于非计划性拔管者，PICC留置时间指的是第一次置管至拔管的时间，如果重新置管，重置后的时间不列入计算。

1.5 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较用两独立样本t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组极早产儿导管继发性异位发生情况的比较 对照组共19例患儿发生导管继发性异位；观察组共15例患儿出现高危风险评分，其中8例经B超评估诊断为导管继发性异位。这8例患儿中，4例经调整体位及导管插入深度后及时纠正，4例因导管异位至颈内静脉而被拔除。导管继发性异位发生时间均为置管后的第3周。观察组导管继发性异位的发生率为13.33%，低于对照组的31.67%(χ2=5.783，P=0.016)。

2.2 两组极早产儿非计划性拔管及导管相关并发症发生情况的比较 两组早产儿均未发生心包填塞、心律失常。观察组非计划性拔管发生率、机械性静脉炎发生率均低于对照组(均P<0.05)。两组导管堵塞、静脉血栓发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组极早产儿非计划性拔管及导管相关并发症发生情况的比较[n(%)]

2.3 两组极早产儿PICC留置时间比较 观察组、对照组PICC留置时间分别为(32.83±12.95)d、(23.18±8.36)d，观察组的PICC留置时间长于对照组(t=4.848，P<0.001)。

3 讨 论

PICC因具有操作方便、创伤小、使用安全、留置时间长等特点，已被广泛应用于早产儿的给药和营养支持，其既可为危重早产患儿提供理想的静脉通路，又能有效减少护士在穿刺方面所耗费的时间和精力，可明显提高护士的工作效率[18]。根据INS的要求[10]，PICC尖端应位于上腔静脉下1/3或与右心房的上壁交界连接点处(相当于胸部正位X线片第7～8胸椎上缘)。早产儿出生后第1个月内体质量可增加0.7～1.0 kg，身长可增长3～4 cm[19]，随着早产儿身长的增长，PICC导管尖端会逐渐偏移原来的位置[20]。本研究中两组极早产儿导管继发性异位发生时间均集中在置管后第3周，说明随着早产儿的生长发育，再加上肢体活动等原因，PICC导管尖端位置逐渐偏移，从而发生异位。这提示对于行PICC的极早产儿，在置管后第3周，应增加导管尖端的监测频次，从而及早发现导管继发性异位。导管出现异位后，可能会在体内打折、打圈或尖端插入过深，当导管走向和血流方向相反时还会出现血液反流至导管内，从而导致静脉炎、血栓、血管壁破损、堵管等导管相关并发症，增加非计划拔管率，延误患儿的治疗，甚至危及生命，加重家庭经济负担。因此，动态监测导管尖端位置具有重要的临床意义。

导管原发性异位可以在置管后首次X光定位时发现并及时处理。在导管留置期间，由于X光定位具有辐射性，不能作为常规可视化位置追踪方法，因此导管继发性异位的识别难度大，如何在导管留置期间进行精准的位置追踪一直是亟待解决的热点和难点。INS的2016版实践指南明确指出，护士应具备早期识别与判断导管异位的能力[21]。发现导管异位后，应进行及时有效的干预，提高导管保留的可能性，预防并发症的发生。超声检查因其无辐射、实时成像、灵敏度和特异度较高等优点，逐渐被临床医生认可并用于辅助PICC尖端定位，甚至可替代X线用于PICC尖端定位[22-23]。研究表明，B超定位可以显著提高导管尖端定位的清晰显示率、准确定位率和导管异位手法复位的成功率[24]。有学者从患儿留置PICC开始就采用PICC继发性异位风险表、目标导向的导管移位风险评估表等进行评估，并结合X线进行导管尖端定位，从而及时发现导管继发性异位风险[9]，说明合理应用相关导管移位风险评估量表有助于护士及时、早期采取针对性干预措施，将导管异位的风险降至最低。本研究将B超定位与PICC继发性异位风险评估表相结合并应用于极早产儿PICC尖端的实时追踪定位，超声定位不仅能降低早产儿的辐射暴露率，且不受早产儿姿势、身体活动的影响。此外，在护士床旁交接班时应用PICC导管移位风险等级评估表对移位风险等级进行分类，能动态掌握PICC尖端情况，早期识别PICC异位风险，对存在导管移位高风险的早产儿增加B超监测频次，使发生导管继发性异位的患儿得到及时调整和纠正。本研究结果显示，观察组导管继发性异位发生率低于对照组(P<0.05)。这说明相比常规护理，B超定位联合PICC继发性异位风险评估表能更有效地降低早产儿导管继发性异位发生率。原因主要是：定时进行导管继发性移位风险评估，能更好地指导护士识别有导管继发性异位风险的极早产儿，及时增加风险评估和B超检查频次；而定时进行B超检查，能可视化追踪导管尖端的位置，及时发现导管尖端移位，从而采取针对性干预措施，避免发展为导管继发性异位。

本研究结果还显示，观察组非计划性拔管发生率、机械性静脉炎发生率均低于对照组(均P<0.05)，说明与常规护理相比，B超定位联合继发性异位风险评估表可以及时、有效减少因导管继发性异位所引起的非计划性拔管、机械性静脉炎的发生，有效保证导管使用的安全性，减少极早产儿反复置管的痛苦。此外，观察组导管留置时间长于对照组(P<0.05)，说明B超定位联合继发性异位风险评估表可有效延长极早产儿PICC的留置时间，减轻护士置管压力，且减少家庭经济负担。

综上所述，B超定位联合PICC继发性异位风险评估表有助于持续监测PICC尖端位置，早期识别导管继发性异位风险，从而有助于医护人员及时采取干预措施，实现早期导管调整与纠正，减少非计划性拔管及导管相关置管并发症，减轻因导管继发性异位给极早产儿造成的伤害。