强度肺复张联合双肺通气或单肺通气对全腔镜食管癌根治术后患者肺功能的影响▲

梁 正 李朝玉 黄群英

(内江市第二人民医院手术麻醉科，四川省内江市 641000)

手术是目前根治食管癌的唯一方法，其中胸腔镜下食管癌根治术为微创手术，具有恢复快、疼痛轻、创伤小等优势，被广泛用于食管癌的治疗[1-2]。肺复张策略能够改善食管癌患者术中的氧合能力及肺顺应性，降低肺部并发症的发生率，但是维持氧合的时间短暂，因此需与肺通气联合使用[3-4]，而不同浓度氧气的肺复张可能产生不同的治疗效果，强度肺复张是以100%浓度氧气进行肺复张，可更加有效地保护肺功能[3-4]。此外，目前胸腔镜下食管癌根治术中的气道管理方式有单肺通气与双肺通气两种，既往单肺通气后进行肺复张可能导致机体内氧自由基大量释放，激活氧化应激反应，进而引起肺组织损伤[5]。近年来，双肺通气逐渐应用于临床，其可使术侧肺部处于下陷的状态，能充分暴露后纵隔，从而保证手术的顺利进行[6]。本研究对全腔镜食管癌根治术患者采用强度肺复张联合双肺通气或单肺通气的术中通气方式，比较两种通气方式对患者术后肺功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年6月至2021年6月在内江市第二人民医院择期行全腔镜下食管癌根治术治疗的60例食管癌患者，纳入标准：(1)符合《食管癌规范化诊治指南》[7]中有关食管癌的诊断标准；(2)具有全腔镜下食管癌根治术的适应证；(3)术前肺功能、心功能正常；(3)无肿瘤转移；(4)自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重肝、肾、心血管疾病的患者；(2)血流动力学不稳定需使用正性肌力药物，术中缺血或病情引发循环功能不稳定的患者；(3)存在电解质、酸碱平衡紊乱的患者。按照随机数字表法将患者分为单肺通气组和双肺通气组，每组30例。单肺通气组中男性20例、女性10例，患者年龄40～75(56.42±4.31)岁，体质指数20.15～24.36(23.45±2.11)kg/m2；双肺通气组中男性23例、女性7例，患者年龄42～78(57.11±4.39)岁，体质指数20.01～24.57(23.57±2.18)kg/m2。两组患者性别、年龄、体质指数的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经内江市第二人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉、肺复张及手术方法

1.2.1 麻醉方法：所有患者均采用静脉注射顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药有限公司，批号：20190115)0.15 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：20190504)0.25～2 μg/kg、丙泊酚(江苏恒瑞医药有限公司，批号：20190514)2 mg/kg、咪达唑仑(江苏恩华有限公司，批号：20190412)0.05 mg/kg进行麻醉诱导。麻醉诱导肌松药完全显效后经口插入双腔或单腔支气管导管，导管位置选择非手术侧的主支气管，纤支镜检查显示对位良好后，连接麻醉机，通气模式为间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)。静脉输注顺阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg、瑞芬太尼(江苏恩华有限公司，批号：20181202)0.25～2 μg/(kg·min)、丙泊酚6～12 mg/(kg·h)及吸入七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，批号：20181011)1MAC进行麻醉维持。术前、术后患者均采用双肺容量控制通气，设置吸入氧浓度为100%，氧流量为2 L/min，呼气末正压为0 cmH2O，潮气量为6～8 mL/kg，呼吸比为1 ∶2，呼吸频率为10～14次/min。术中，双肺通气组患者采用双肺通气，单肺通气组患者采用左侧单肺通气(通过容量控制选择通气方式)，设置呼吸末正压为0 cmH2O，潮气量为4～6 mL/kg，吸入氧浓度为100%，氧流量为2 L/min，呼吸比为1 ∶2，呼吸频率为14～20次/min。

1.2.2 肺复张：在肺复张前均将患者的通气模式改为压力支持。强度肺复张策略为呼气末正压和麻醉机吸气峰压(peak inspiratory pressure，PIP)逐渐增加，即首先分别将PIP及呼气末正压增加至25 cmH2O、5 cmH2O，再增加至30 cmH2O、10 cmH2O，直至40 cmH2O、15 cmH2O，每次增加间隔5次呼吸周期。气道压力会在肺复张后逐渐降低，将通气参数调整至肺复张前模式，每次复张过程控制在2 min内。肺复张暂停标准为出现心律失常、外周血氧饱和度<90%，或平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、心率变化超过20%等情况。终止肺复张后给予静脉输注3～5 mL/kg胶体液，严密观察患者不良反应情况，待症状完全消失后再进行肺复张。

1.2.3 手术操作：单肺通气组患者取左侧90°卧位，双肺通气组患者取左侧卧位、前倾15°，调整患者呼吸参数后，于右腋中线第7肋置入胸腔镜。建立CO2气胸(使用Storz胸腔镜自动气腹机)使右肺萎陷，维持胸膜腔内压为6～8 mmHg，充气速度为10～12 L/min。分离胸段肿瘤食管，上至胸顶，下至食管裂孔，清扫淋巴结。于肿瘤上方离断食管，用碘附消毒两残端后使用双股7号线进行缝扎，再用纱带连接结扎两残端缝线。用蒸馏水冲洗胸腔，未见明显活动性出血后进行鼓肺，检查右肺无漏气、膨胀良好后取出胸腔镜，经右腋中线第7肋间置入胸管，与水封瓶连接并固定。清点敷料、器械无误后将胸腔逐层缝合关闭。然后两组患者取平卧位，在腹腔镜下清扫胃周淋巴结并游离胃体，将肿瘤食管及贲门切除，制成一长度约25 cm的管状胃，将其近端与食管近端连接，并上提至颈部，再次清扫颈部淋巴结。最后经食管床将管状胃上提至左颈部行胃食管颈部吻合，再对吻合口的完整性进行检查。手术原则主要为胸腔镜游离胸段食管和清除淋巴结，腹腔镜游离胃和切断食管，并吻合颈部胃食管。

1.3 观察指标 (1)肺功能。分别于术前及术后第2天采用BK-LFT-Ⅰ型肺功能检测仪(山东高芯生物传感器研究院有限公司)检测患者的用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)，并计算FEV1/FVC比值。(2)血流动力学指标和氧合指数。分别于术前(T0)、术后第1天(T1)、术后第2天(T2)、术后第3天(T3)检测患者的心率、MAP、氧合指数。其中，使用uMEC7型多功能监护仪(南京贝登医疗股份有限公司)检测心率、MAP，使用BG-800A型血气分析仪(山东博科科学仪器有限公司)检测PaO2，计算氧合指数(PaO2/吸入氧浓度)。(3)胸腔操作时间、手术时间、肺萎陷评分及胸导管拔管时间。比较两组患者的胸腔操作时间、手术时间、肺萎陷评分及胸导管拔管时间。于胸腔操作15 min后评估肺萎陷评分，参考Campos手术野及肺萎陷评估方法[8]，按照0～10分评分法，10分为完全萎陷，0分为无肺萎陷。手术时间指从切皮至手术操作结束时间。胸腔操作时间指置入胸腔镜至取出胸腔镜的时间。胸导管拔管时间指从停止输入麻醉药物至患者恢复自主呼吸(呼吸频率为8～25次/min且潮气量>6 mL/kg)的时间。(4)术后并发症。比较两组患者术后1周内的急性呼吸窘迫综合征、肺部感染、肺栓塞、胸腔积液、肺不张的发生情况。

1.4 统计学分析 使用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料采用(x±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料采用例数(百分比)，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术前后两组患者肺功能指标的比较 术前两组患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC比值比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后第2天，两组患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC比值均低于术前，单肺通气组上述指标均低于双肺通气组(均P<0.05)。见表1。

表1 手术前后两组患者肺功能指标的比较(x±s)

2.2 两组患者不同时间点氧合指数、心率、MAP的比较 两组的氧合指数比较，差异有统计学意义(F组间=14.335，P组间<0.001)，在T2、T3，双肺通气组的氧合指数高于单肺通气组(均P<0.05)；两组的氧合指数均有随时间变化的趋势(F时间=19.287，P时间<0.001)；分组与时间有交互效应(F交互=5.511，P交互=0.040)。两组的心率、MAP比较，差异均无统计学意义(F组间=0.329，P组间=0.567；F组间=0.171，P组间=0.680)，两组的心率、MAP均无随时间变化的趋势(F时间=1.534，P时间=0.219；F时间=1.865，P时间=0.158)，分组与时间均无交互效应(F交互=0.030，P交互=0.970；F交互=0.173，P交互=0.841)。见表2。

表2 两组患者不同时间点氧合指数、心率、MAP的比较(x±s)

组别nMAP(mmHg)T0T1T2T3双肺通气组3083.89±8.5281.56±3.4282.67±3.5683.11±3.47单肺通气组3083.45±8.4181.78±3.5182.23±3.6282.68±3.52

2.3 两组患者胸腔操作时间、手术时间、肺萎陷评分及胸导管拔管时间的比较 两组患者的胸腔操作时间、手术时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而双肺通气组的肺萎陷评分低于单肺通气组，胸导管拔管时间短于单肺通气组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者胸腔操作时间、手术时间、肺萎陷评分及胸导管拔管时间的比较(x±s)

2.4 两组患者术后并发症发生率的比较 双肺通气组术后并发症总发生率低于单肺通气组(χ2=4.007，P=0.045)。见表4。

表4 组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

食管癌在我国发病率及死亡率均较高[9]。早期食管癌患者多无明显症状，中晚期食管癌患者常表现为进行性吞咽困难等症状，可伴有持续背痛、胸痛等表现[10-11]。目前，全腔镜辅助食管癌根治术为临床治疗食管癌的常用手术方法，但是患者的咳嗽反射降低、切口疼痛、应激创伤等因素可增加肺部并发症等的发生率，影响患者康复[12-13]。有效的肺复张及合理的容量管理对于促进食管癌根治术后患者的康复至关重要[12]。肺复张是指在机械通气时给予间断的高于平均气道压的压力，进而有效防止因机械通气造成术后肺不张[12]。单肺通气可为手术提供良好的术野，但是也可引起低氧血症等并发症[14]。双肺通气时由于单腔导管置管具有操作简单、不易损伤气管黏膜等优点，因而逐渐被应用于临床；与单肺通气相比，双肺通气能够将胸膜腔由负压状态快速转变为正压状态，引起肺萎陷，进而更好地暴露手术视野，利于手术操作[5]。赵红霞等[15]研究发现，双肺通气用于胸腔镜食管癌根治术中可有效促进患者术后恢复。但是目前将其与肺复张联合使用的相关研究较少。

本研究对全腔镜食管癌根治术患者实施强度肺复张联合单肺通气或双肺通气，结果显示，术后第2天和第3天，双肺通气组的氧合指数高于单肺通气组(均P<0.05)，而两组的心率、MAP差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组患者的胸腔操作时间、手术时间差异均无统计学意义(均P>0.05)，而双肺通气组的肺萎陷评分低于单肺通气组，胸导管拔管时间短于单肺通气组(均P<0.05)。这与Cai等[16]的研究结果相似，提示强度肺复张联合双肺通气用于全腔镜食管癌根治术可有效维持患者的肺部氧合，降低肺萎陷评分，缩短胸导管拔管时间。其原因可能是由于双肺通气能够更加快速实现肺萎陷，尽快暴露视野，进而降低肺萎陷评分，缩短胸导管拔管时间；而强度肺复张可最大限度地复张萎陷的肺泡，使机体功能残气量增加，对通气/血流比例失调的情况进行纠正，进而改善其氧合状态。

FVC、FEV1、FEV1/FVC比值是临床上评估肺功能的常用指标，其水平降低提示肺功能下降[17]。由于手术操作对肺部造成不同程度的损伤，食管癌患者术后可出现肺功能下降的情况。本研究结果显示，两组患者术后FVC、FEV1、FEV1/FVC比值均低于术前，但是双肺通气组术后FVC、FEV1、FEV1/FVC比值均高于单肺通气组(均P<0.05)，这提示肺复张联合双肺通气可有效改善患者的术后肺功能。分析其原因可能是，与单肺通气相比，行双肺通气的患者术侧肺部仅为部分萎陷，可保留少量气体，能够得到一定量的氧供，利于肺功能恢复。本研究结果还显示，双肺通气组术后并发症发生率低于单肺通气组(P<0.05)，说明肺复张联合双肺通气的安全性较高，其原因可能与双肺通气对肺组织生物学损伤较小有关。

综上所述，相比于强度肺复张联合单肺通气，强度肺复张联合双肺通气用于全腔镜食管癌根治术可有效维持食管癌患者的肺部氧合，快速实现肺萎陷，缩短胸导管拔管时间，从而有效改善患者的术后肺功能，减少术后并发症的发生。但是本研究样本量较小、随访时间较短，今后还需进一步研究以证实强度肺复张联合双肺通气在全腔镜食管癌根治术中的应用效果。