早期临床模式结合Mini-CEX评价在高职 “生物化学” 实训教学中的应用

刘 贝，陆 璐，肖顺华，王艺颖

（江苏卫生健康职业学院 江苏 南京 211800）

自2019年国务院印发《国家职业教育改革实施方案》后，高职教育 “中国特色高水平高职学校和专业建设计划” （简称 “双高计划” ）正式启动。 “双高计划” 明确指出：推进高等职业教育高质量发展，发展以职业需求为导向、以实践能力培养为重点、以产学研用结合为途径的培养模式，开展高质量职业培训，坚持知行合一、工学结合。因此，强化职业需求导向成为目前高职实训改革的新重点。

同时，新冠肺炎疫情对我国医学教育的发展提出了新的挑战。2020年国务院办公厅印发《关于加快医学教育创新发展的指导意见》也明确提出要着力加强医学学科建设，加大全科医学人才的培养力度。基础医学是现代医学的基础，主要研究人体健康与疾病的本质及其规律，是其他所有应用医学的基础和起点[1]。回顾抗疫的过程， “生物化学” 等基础医学学科对深入了解疾病、揭示疾病的发生发展规律起到了重要作用。后疫情时代，全科临床作为基层医疗力量的核心，在疫情常态化防控阶段扮演着不可替代的角色。

现代医学发展趋势是既有学科分化，也有学科综合，美国临床医学教育主张医学生应早期接触患者，并进行基础医学教育和临床医学实践的结合[2]。在我国本科临床专业教学中，已开始了早期临床模式的探讨，但在高职基础医学实训教学中鲜有报道。本课题基于早期临床模式相关理念，结合Mini-CEX评价法，以 “生物化学” 课程为例，通过构建高职临床医学专业 “生物化学” “三递进” 实训教学模式，将基础医学学科理论教学、实验实训教学与临床应用紧密结合，改变基础医学科目实训注重性质实验、偏离临床实际操作的现状。基于Mini-CEX评价法，构建实训评价体系，注重对学生操作能力、沟通能力、解决问题能力的全方位评价，促使专科层次临床专业学生走上工作岗位后能够快速适应[3]，为其他临床专业基础医学课程提供实验实训改进思路。

1 当前实训教学中面临的问题

“生物化学” 是研究生物体内化学组成与化学变化的基础生命科学，是高职临床医学专业重要的专业基础课，为学生后续学习临床医学相关疾病的发病机制、诊断、治疗与防治原则等知识奠定基础，在学生的知识结构中具有重要的地位[4]。 “生物化学” 课程的开设时间一般较早，学生很难将 “生物化学” 中所学知识与临床实践操作的原理联系起来，导致很多学生学习起来兴趣不大、动力不足[5]。目前，该课程实训教学存在的问题主要有实验训练目标安排不合理、评价模式单一、记忆性不强三方面。

1.1 实验训练目标安排不合理

临床专业以加强学生对于临床医师的岗位胜任力作为培养目标，在临床实际中，医师需要与患者进行沟通和问诊，针对患者的各项生化指标进行判断，进行生活健康指导等，是一项综合型技能。现阶段临床专业 “生物化学” 实训以了解生化指标检验方法和原理为实训目标，和临床实际需求差别较大。

1.2 评价模式单一

目前 “生物化学” 实验成绩的评定，主要是教师对学生的实验报告以及操作过程中的规范程度给予综合性评价，但在实际情况中，教师的主要精力放在了对学生实验步骤的指导和具体操作的纠正上，难以对每一位学生都精准地进行评分，最后主要依赖实验报告进行评价，导致学生的实验成绩不能真实反映其实验学习的质量，导致学生兴趣不高，影响教学质量。

1.3 记忆性不强

“生物化学” 课程涉及的蛋白质、核酸等物质均为体内各个器官和组织协作运行的基础化学组成，微观且较为抽象，传统性质实验大多只能观察到宏观现象，不便于记忆，课后学生更容易产生遗忘。

2 教学实施方法

2.1 前期调研临床岗位及其他专业课程对本实训教学的需求

邀请学校实习合作医院的相关科室参与调查，了解临床专业在临床实际工作中对生化知识及操作的需要。向学校担任临床专业课程的相关任课老师发放问卷，了解专业课程教学中涉及的医学基础课程知识，以及对 “生物化学” 相关实训操作规范的要求。

2.2 基于早期临床理念，构建 “三递进” 实训教学模式

基于早期临床理念以及临床医学专业 “生物化学” 实训教学模式，建立教学实施的具体流程。 “生物化学” “三递进” 实训教学模式是指将理论与基础性质实验作为第一阶段，两者同步进行，以 “生物化学” 实验的基本操作和验证性实验为主，培养学生实事求是的工作作风和严谨负责的工作态度，为第二阶段的综合实训做好知识储备。通过第二阶段的综合实训，紧密结合临床实际。综合实训从营养物质的代谢和营养状况对健康与疾病的重要影响入手，培养学生融会贯通、实践创新的能力。第三阶段的岗位体验是指课后的志愿服务，老师带领学生走进社区提供健康宣讲、测血糖血压等服务，让学生在岗位体验的同时掌握教学重难点，为毕业后上岗工作做好准备。岗位体验过程可以进一步强化学生对于理论的记忆，并增强动手操作能力。在整个实训的过程中，教师应注重教学前的调查，教学中的考核与管理，以及教学后的评价和反馈。

为保障教学核心方法的实施质量，教学前向已毕业的学生、用人单位双路径调查职业需求和岗位要求；进行学生学习特点的学情分析；调查教师的教授需求，形成教学方案。

2.3 构建Mini-CEX实训评价体系

结合前期调研结果设计实训项目，设计配套的Mini-CEX量表。Mini-CEX评分法评价内容全面，方便扩展，同时测评方式较为简便，教师根据具体实验实训的项目，对Mini-CEX量表进行设计[6]。针对 “生物化学” 作为临床基础课的特点，将传统Mini-CEX评价表中的治疗方案和用药指导部分删除，增加生活指导、健康科普等内容。修改后用于实训评价的Mini-CEX测评表应包含以下主要方面：①病人的病史调查；②用药史调查；③问诊和体格检查；④如有必要，判断应采取的检查项目；⑤根据检查结果进行病情判断；⑥与患者的沟通技巧；⑦健康科普；⑧生活嘱咐和人文关怀等。每一分项设置三档评分，1―3分为不达标，4―6分为基本达标，7―9分为优秀[7]。实训时，教师根据设计好的Mini-CEX量表对学生进行现场评价，评分结束后可以即时对学生的表现进行总结和反馈。

2.4 使用分组对照法进行教学实践

选择江苏卫生健康职业学院2020级临床专业学生526人，划分实验组和对照组分别263人，分组实施教学实践。以理论和实训两项考核成绩作为对比分析教学效果的主要依据，问卷调查作为次要依据，并为教学改进方向提供参考。

实验组以 “三递进” 教学模式为基础进行实验实训，在第二阶段的综合实训环节中采用调整后的Mini-CEX评估方式进行过程性考核，对照组学生接受传统实训教学，两组采取相同实训项目，不同教学方法进行对比。课程结束后，分别进行理论综合考核和实验技能考核，理论考核形式为期末理论考试，实验技能考核形式为临床诊疗情境模拟，比较两组中理论综合考核和实训技能考核的成绩差异有无统计学意义。

以问卷形式调查在不同教学方法下两组学生对于教学效果的感受。调查内容包括学生对该实训教学模式的认可度、教学方法满意度、教学内容兴趣度、临床压力指数等方面，评分标准均分为5档，对应分值1―5分，从5分 “非常认同” 到1分 “非常不认同”[8]。问卷最后包括学生的课堂体验感受、建议等。教师统计问卷调查结果，进行对比分析，对教学进行反馈调节，改进流程。调查问卷中获取的建议和感受往往能直接反映出教学过程的不足，需要教师归纳总结，并且需要和学生反馈已经收集到的信息，促使学生重视并认真思考后填写问卷[9]。

3 结果与分析

课程成绩分析采用SPSS数据分析，理论成绩和实训技能考核成绩进行配对样本T检验，参考显著性P值和差异幅度Cohen” s d值。

3.1 课程成绩对比

表1 课程成绩对比

理论成绩部分配对差值正态性检验结果数据满足正态分布，配对样本T检验结果显示p<0.05，对照组与实验组间存在显著性差异。其差异幅度Cohen” s d值为0.441，差异幅度较小。

实训技能考核部分配对差值正态性检验结果数据满足正态分布，配对样本T检验结果显示p<0.05，对照组与实验组间存在显著性差异。其差异幅度Cohen” s d值为1.073，差异幅度非常大。

理论成绩部分中，实验组总平均分高于对照组，实验组10%低分平均值显著高于对照组，10%高分平均值也稍高于对照组。理论成绩的对比情况说明了应用早期临床实践模式结合Mini-CEX评价的教学方式在学生理论成绩提升方面效果更优。从理论成绩的对比当中，我们可以发现，新颖的教学方式吸引了更多原先对课程兴趣度不高，以及部分后进的学生，提升了学生的学习兴趣和学习动力。改良后的教学方法对于原本基本功就比较扎实，学习踏实的这部分同学也有锦上添花的促进作用。

在实训技能考核方面，实验组的量化成绩则大幅度高于对照组，并且10%最低分平均值和10%最高分平均值均较大幅度高于对照组。这是由于在实训过程中，实验组的同学采用 “三递进” 教学方式，且实训中以Mini-CEX评价表进行阶段考核，练习更加充分，对流程也更熟悉。在教师的监督和指导下，确保实训覆盖到了每一位同学，无论是对理论知识的理解程度还是考核过程的流畅性，对比对照组的学生都有较大的领先，这证实了改进后的教学方式有着明显的优越性。

3.2 调查问卷结果

表2 教学问卷调查量化统计表

收集到的教学建议和感想主要包括：①新教学方式更有趣，但授课时间更长了；②分组进行等待时间比较枯燥；③不同实训项目间重复感比较强；④部分同学反应不好意思表达。

通过统计调查问卷的结果可以看出，对照组的学生对于各种生化指标临床意义的理解程度与实验组差距并不是很大，但对照组有更多同学认为传统单纯的理论学习不能满足临床需要。在教学方法指标中， “对知识记忆有帮助的程度” 这一分项实验组的平均得分更高，这说明实验组的教学方式更有助于学生对理论知识的记忆。学生对新教学模式趣味程度的评价还不是很高，这提示了以后课程改革方向应向趣味性提高方面侧重。在评价方式这一分项中，对照组和实验组的同学均认为通过情境模拟并现场评分的考核方式更有趣，对照组的同学因为没有接受过相关训练，对最终考评成绩表示不满意的同学较多。临床压力评分中，实验组的同学得分更高，实际实训过程中也表现得更加自信。

4 讨论

早期临床实践结合Mini-CEX评价模式，在改进后的 “生物化学” 实验实训教学中取得了明显的成效，这一新颖的方式避开了传统基础医学课程理论枯燥，实训不贴近临床的短板。对学生而言，不仅可以激发学习兴趣，提高实验实训的参与感，还可以在学习专业课程之前，提前了解专业，增加专业认同感，有利于培养学生的临床思维等。同时，应用的 “三递进” 教学方法添加了很多互动和交流的元素，这样的临床模拟实践教学，也有助于加强教师与学生之间的联系，在这一教学模式中教师扮演引导者的角色，同时也更强调学生之间的互相沟通学习，取长补短[10]。对于教师来说，可以促使其通过进修、顶岗实践等形式走进临床一线，了解临床工作任务，学习并实践前沿的临床治疗理念和技术，提升巩固自身的专业知识，从而更好地培养适应现代化医学发展的高质量实用型人才。在实践教学中通过提升学生的自主性，可以锻炼学生的探索思维，创新能力，有助于提高学生和家长对于学校人才培养的满意度，从而提高学校人才培养质量[11]。

这一教学模式通过结合Mini-CEX评价表，将学生的实训表现量化，在更加公平的基础上，也更方便统计和回馈改进，但是如何通过课程设计，避免这类实训教学在内容上的同质化，同时教学评价不能很好地反映每位同学在小组活动中的参与度，难以把握小组内每位同学的参与情况等，这些是后续还需要研究整改优化的。