中医妇科平行病历案例库构建的探索与实践*

张 蕾 李宏林 姜 珊 张建伟

2001 年，哥伦比亚大学Charon[1]首先提出叙事医学概念。在中国，临床专业学位研究生教育更多关注临床专业能力的培养，考核侧重于基本技能的掌握情况，而如何培养有温度、有情怀的临床医生，值得深思。中医蕴含叙事医学的核心内涵，中医叙事研究目前尚在起步阶段。中医妇科学是中医学临床主干课程之一，尝试在中医妇科临床教学中融入叙事医学学习，探索平行病历书写的规范和评价反馈，构建平行病历案例库引入临床教学实践，从而培养医学生在叙事基础上共情，共情后反思，对医学生毕业后的临床工作有指导意义。

1 中医妇科平行病历案例库设计思路

1.1 案例库构建目的

本研究依托科室叙事医学实践，构建中医妇科平行病历案例库，用于叙事医学临床教学，从讲述生命的故事开始，倾听患者诉说，希望通过本次实践与探索，提高医学生共情能力，在共情基础上，建立和谐融洽的医患关系，医患共同决策，达到治愈疾病的目的，即实现了归属。

1.2 案例库团队成员及分工

案例库建设发起者为项目负责人，教授，长期从事教学、临床、科研工作，统筹兼顾整个项目，协调各阶段的实施；同时吸收高年资住院医师或教学经验丰富的高级职称人员加入，负责平行病历的质控、教学推广及评价；由中医妇科学医学生经过叙事医学训练和培训后，展开叙事性问诊，通过问诊引导患者诉说，从而获得疾病相关的信息，引导患者倾诉自己的心理及身体的体验。医学生梳理患者的诊治过程，将临床实践中所思所悟写入平行病历，以电子版形式存储，负责更新录入叙事医学案例库，并将该患者的现行医疗病历备份在案例库中。团队成员阶梯式分工合作，发挥各自优势。

1.3 案例库内容

本案例库涵盖中医妇科学优势病种，体现中医调经、安胎、助孕特色，共形成月经病、不孕症、胎动不安、异位妊娠、滑胎5 个病种，尤以生殖科常见的不孕症平行病历居多，现已形成20 个案例。

2 中医妇科平行病历案例库构建的路径

杜治政[2]认为，平行病历与现行病历不同的根本点在于它不是以身心二元论和还原论为哲学基础，而是以身心合一的身体观和主体间性的哲学为基础的。将叙事医学引入临床实践，用非技术性的语言阐述患者的病史、医患共同决策、查房、会诊，并记录患者辅助生殖技术期间的感受，从叙事的角度再现患者的发病、诊疗过程，最终形成一份有温度、有感情的平行病历，将叙事带教融入全临床诊疗路径。具体实施如下。

2.1 平行病历记录要点

中医妇科平行病历的记录要点，既有女性特殊的生理病理变化，如月经量、色、期、质的改变，妊娠小腹痛、阴道流血的症状，产后乳汁不足的困扰，等等，又包括女性特殊时期的心理状态。依托平行病历的范式，体现中医在病因病机、辨证论治、理法方药中贯彻的诊疗思路和人文关怀。生殖医学的平行病历还记录了患者的求子经历，辛酸遭遇，妊娠失败后如何重拾信心，以及成功妊娠的喜悦等心理活动。辅助生殖技术助孕，医生需与患者沟通，让患者“知情同意”参与到临床决策中来，发挥其主观能动性，将就诊过程中医患双方的沟通交流记录下来，特别是诊疗中关于生殖的决策，如辅助生殖技术方案的选择、超促排卵方案的选择、冻融胚胎移植的利弊、胚胎移植的伦理等。

关注患者的神情神态和面部表情变化，特别是患者焦虑、悲伤、恐惧的心理状态，详细记录患者的诊治过程中心理感受与回应，妇科就诊的较多患者，不愿意暴露自己的隐私，带有羞耻、自卑、恐惧、失落的负面情绪，提及不适症状时，或难以启齿，或隐瞒病史，或闪烁其词不予回应，倾听患者的患病经历、痛苦，不仅有利于快速从患者的阐述中提炼出对临床诊断有价值的信息，更能感受患者内心的绝望与挣扎，设身处地为患者拟定诊疗方案，以及出院后康复与评估。最终书写一份具有完整诊疗线的平行病历，实现对患者的再次“关注”，反思临床诊疗的不足之处，从中阐发新的体悟。

2.2 平行病历书写规范

由案例库建设负责人牵头，组织主治医师、住院医师和医学生进行讨论和起草，在符合医学伦理学的不伤害、尊重、有利、公正原则下[3]，制定平行病历书写规范如下：（1）平行病历题目应简洁明了，可设副标题，不超过20 字；（2）平行病历内容包括但不限于时间、地点、人物、情景、冲突、转折、细节、抒情、反思、说理；（3）每篇平行病历需设置2 个～3 个关键词，包含疾病名称，为方便案例库检索；（4）正文叙事风格不限，讲述整个诊疗过程，包括患者主要病史、治疗方案、治疗效果，患者情感描写应细腻，医患沟通过程的细节可着重描写，可对某一就诊场景详细叙事，尽量减少使用医学专业术语；（5）注意保护患者隐私，真实姓名、身份、职业等信息，可以做艺术虚化。

2.3 平行病历管理

平行病历书写后，交由指定人员收集整理，定期备份到电子数据库中。建立平行病历目录，按照书写时间排序，疾病名称进行分类，汇编成册，可登记查阅。部分平行病历目录见表1。

表1 部分平行病历目录

2.4 平行病历评价与反馈

参考杜治政等[6]学者建议，对案例库中的20 则平行病历进行评价，分别从患者感受维度、患者认知维度、患者行为维度、患者情绪维度、共同决策维度、医患共情维度、患者知情同意维度赋分，满分为100 分，绘制雷达图，每一个不规则的闭环表示一则平行病历在不同维度的赋分结果，现展示其中5 则平行病历评价，见图1。

图1 5 则平行病历各维度评价

发放患者结局报告量表是评价平行病历效果的有效方法[7]，课题组研制《不孕症患者结局报告量表》[8]，量表从患者自评角度，被视为临床疗效评估的基石，该量表包含生理、心理、社会、治疗四个维度，从多方面对患者的临床结局、临床疗效进行剖析。其中第27 条～第35 条为患者的治疗维度评价，分别从患者的依从性、医疗的满意度、诊疗方案的满意度做答，共调研311 例不孕症患者，调查患者对与医生沟通的效果和信任程度，结果显示，总量表的信度达0.886，内容效度、结构效度可靠，患者对笔者所在中心提供的诊疗方案与医疗服务满意度较高，没有评价“不满意、非常不满意”者。临床调查中，患者的反馈至关重要，最初有些患者害怕暴露个人信息、既往病史等隐私，言辞模糊，对研究者不信任，不敢表达真实的意愿，通过调查者的启发开导，以情共情的沟通方式增加患者的信任，缓解恐惧心理。在临床调研时，患者流露出生育的焦急、迫切感也给医务工作者带来紧张和压力感，作为医者，可能过多地专注追求于医疗技术的精湛与卓越，更多地想要去缓解患者肉体上的痛苦，然而肉体上的痛苦往往带来的是心理的创伤。叙事医学深入临床实践和平行病历案例库建设以来，医生和患者的沟通得以加强，缓解了紧张的医患关系，提升了研究生参与临床工作的积极性，医学生学会倾听患者的诉说，学会开导患者的不良情绪。

案例库中的平行病历用于临床讨论或教学后，应予以反馈，及时更新。每月固定时间进行平行病历汇报和讨论，重点关注特殊患者，给予更多的人文关怀和心理疏导，并记录患者的情感反馈；教学方面，采用国外较成熟的模式，“细读-反思-回应”带领低年级医学生共同阅读平行病历，培养精细阅读能力，在学习平行病历中包含的诊疗方案、临床指南的同时，关注叙事者的语境、叙事视角、与患者的情感共鸣，由此引发自我反思，从医生的角度进行评价反馈。

3 案例库的应用与成效

3.1 叙事案例情景再现

在医学生中医妇科学教学课程中加入叙事案例的分享，例如，学习不孕症一节，引入《圆梦路上，我们陪着您》案例，一改“灌输式”“填鸭式”教学模式；学习胎动与异位妊娠的鉴别诊断时，引入《冬日暖阳》案例。首先由教师以讲故事的形式分享给学生，从患者发病时间、起因到临床症状的整个疾病进展，讲叙生命的故事，然后组织学生将临床案例通过小组情景展示，以团队分工合作再现临床病例，学会问诊和沟通交流，体会患者之所急、所思、所想，以共情的方式让学生从案例中学习疾病的诊断和鉴别诊断，学生更愿意倾听患者的故事，被他的困境所触动，从而激发学习的兴趣，这种教学方式能培养医学生的医德、医术，实现医学人文教育的言传身教，促进医学生尽快向临床医生角色转换，并将叙事医学教学培训内容，形成考核评价体系，记录教学效果，寻找存在的问题和可进一步改善的教学方式和思路。

3.2 叙事医学案例的传播分享

定期开展平行病历分享和交流活动，各抒己见，再现患者的诊疗过程，提升临床医生医学叙事能力，以情胜情、带情看病、用情关怀。在交流中拉近课题组成员之间、师生之间、团队之间的关系，也给紧张的临床工作带来不同的体验。交流会中多角度倾听医护人员对案例的讨论，了解他们对疾病的思考，解决他们的临床困惑，在新一轮讨论、思考后，每个人都能收获新的体悟，将抽象的叙事医学理念贯穿诊疗活动的始终，逐渐内化为医疗实践活动，循序渐进，最终实现医患满意的医疗服务。

案例库中的平行病历，已在山东中医药大学附属医院的院报设立专栏推送系列报道，在医院内部起到示范性作用，推动医院的人文建设。

4 中医妇科平行病历案例库构建的思考

中医妇科具有独特的学科特色，郭莉萍[9]提出，中医也是叙事医学在我国在地化发展的重要工具，本研究中用叙事的语言形成一份份完整诊疗线的平行病历，现阶段只涵盖了5 个优势病种，产后病、带下病尚缺乏平行病历录入，月经病只有“闭经”一则病历，今后将构建更全面的案例库。平行病历承载着患者的整体诊疗信息，能够增加医生对疾病认知的深度，温化医患沟通交流方式，提高患者的依从性，优化诊疗服务，提升医疗质量。但一则则平行病历并未嵌入现有的电子病历系统，作为临床教学案例库被保存起来，平行病历纳入现行的病历系统中，还需要很长的探索之路。

邹明明等[10]调研结果显示，医务工作者对叙事医学的认知度和认可度不高，叙事医学推广面临困境。我国现缺少规范化平行病历案例库供临床医生阅读、学习，缺少系统的叙事教育培训，在中国知网搜索到关于叙事医学的文献较少[11]。在“双轨合一”的背景下，将叙事医学融入到医学生临床思维的培养计划中，进行叙事医学教学实践，细读、反思、写作是提升医学生人文素养的最佳方式。

本研究的实践与探索也发现，叙事医学教育深化了初入临床的医学生对疾病的感受，增加他们与患者互动，加强了人文关怀，最终提高其综合临床能力，是成为一名合格的临床医生的关键一步。平行病历的书写和使用，能够促进患者改善焦虑抑郁情绪，提高生活质量、服药依从性和就诊满意度，能够改善医疗人文环境，医学叙事拉近了医生与患者的距离，医生和患者不再是对立面，而是合作者，走向叙事医学理念下医患共建的临床治

5 结语

本研究呈现出叙事医学与中医妇科的特色结合，一则则有温度、温情、深度、共情、反思的平行病历构建成案例库，应用于临床教学取得了一定成效，今后将进一步探索平行病历到平行医疗，融入现行病历系统的可行路径，在日常门诊、查房、培训考核中尝试多种形式的推广，进一步推行叙事伦理查房与日常查房接轨，从而实现改善医疗卫生实践，成就医患满意的医疗服务的目标。