我国老年人居家医疗服务发展策略研究*

万晓文 黄银凤 关 月 徐秀梅 张小芹

我国是世界上人口规模最大的国家，面临着人口老龄化的严峻形势。老龄化程度持续加深的同时，失能老年人口数量也急速增加，而失能老人是潜在的长期护理需要人群。据第六次全国人口普查统计，我国60 岁以上人口数近2.5 亿，失能、半失能老年人超过4 000 万[1]；2017 年我国60 岁以上人口占全国人口的17.3%[2]；65 岁及以上人口占全国人口的11.4%，预计2025 年时，我国将成为超老年型国家[3]。

为解决人口老龄化问题，增加老年人居家医疗服务供给，精准对接老年人群多样化、差异化的医疗服务需求，国家卫生健康委员会2020 年12 月17 日发布了《关于加强老年人居家医疗服务的通知》，为我国老年人居家医疗服务的开展提供政策支持。本研究通过对已有文献进行梳理，运用SWOT-PEST 分析模型对我国老年人居家医疗服务开展的内外部环境进行分析，进而提出发展策略，为老年人居家医疗服务的有效开展、老年人生命质量的提高以及健康中国的全面建设提供参考。

1 概述

1.1 我国老年人居家医疗服务研究现状

“居家医疗服务”是指医疗机构医务人员按照有关要求为特定人群，重点是为老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗等上门医疗服务。为了解我国老年人居家医疗服务的研究现状，本研究以“老年人居家医疗”为主题词检索中国知网全部期刊文献，检索结果为390 篇。通过阅读题目、摘要、正文内容，剔除政策文件解读、地方举措介绍、研究内容与老年人居家医疗针对性不强等文献331 篇，纳入合格文献59 篇。通过对59 篇文献的梳理，发现目前学者的研究可分为需求分析、模式研究、发展路径或战略探讨、服务供给与利用现状分析、体系研究以及其他方面的研究，需求分析是学者研究的聚焦点。

需求分析方面，学者主要是探讨我国各地区老年人对居家护理服务的需求，少部分学者探讨居家老年人对医疗服务、居家照护、家庭病床、喘息服务的需求。研究结果发现，在护理服务方面，绝大多数老年人对居家护理需求较大，需求内容种类繁多，患病多、文化程度低的患者对居家护理需求更高[4-11]；在医疗服务方面，社区老年人对居家医疗服务需求较大，对医疗康复护理服务的需求最为强烈，提出居家医疗服务对象应包括妇女、儿童等[12-14]；还有学者研究发现，老年人对居家照护、家庭病床也有着较高的需求[15-16]。

模式研究方面，学者主要探讨三类模式：居家医疗服务模式、居家医疗服务与照顾模式以及老年人居家护理模式。柏萌等[17]分析了我国3 种居家医疗服务模式（以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务、以转型期公立医院为代表的上门医疗服务和以民营医疗为代表的居家医疗服务）的经验和存在的不足；郑敏芳等[18]在明确发展居家医疗的意义、了解国外居家医疗模式与我国居家医疗服务发展现状的基础上，探讨我国居家医疗的发展模式；杨建玲等[19]和金其林[20]分别对上海龙柏和杨浦两地区老年人居家护理模式的实施效果进行评价，发现老年人居家护理服务在减轻负担、节约费用等方面取得一定成效，但仍需对服务价格、服务对象范围、人员专业技术等方面进行完善。

发展路径或战略探讨方面，刘政等[21]根据积极老龄化理论提出的政策框架分析方庄区居家医疗服务的发展现状、成效与不足，进而探索居家医疗服务发展路径；郝晓宁[22]在明确居家医疗护理服务内涵、总结我国居家医疗护理服务具体实践及困境的基础上，提出我国居家医疗护理服务的发展路径；陈涛等[23]运用SWOT-CLPV 模型探讨我国居家医疗的优势与劣势、机遇与威胁，以及产生的抑制性、杠杆效应、脆弱性、问题性，进而提出居家医疗发展的四种战略；倪春晓[24]在分析远程居家照护现状的基础上，提出我国远程居家照护的发展展望。

服务供给与利用方面，孔令磷等[25]、刘志等[26]探讨了老年人居家医疗、护理的供需情况，结果发现供需存在较大差距、需求未能得到满足；慈海彤等[27]则探讨居家老年人预防保健服务的利用率，且发现上层的居家老年人预防保健服务利用率高于社会下层老年人，服务利用率受医疗保险类型、慢病患病情况等因素的影响；郑研辉等[28]则分析北京市基层居家医疗护理服务的供给情况，发现基层居家医疗护理供给能力有所提升，但仍存在不平衡、不充分等问题。此外，也有学者对日本的居家护理现状、居家医疗服务的做法与经验等进行分析[29-30]。

体系研究方面，田香兰[29]介绍了日本应对老龄化的具体做法以及为加强社区居家医疗、构建社区综合护理体系实行的改革措施，进而提出日本构建综合护理体系的路径选择；郭晶等[31]介绍了杭州市江干区居家医疗服务体系的构建，并对其运行与效果展开分析，从而提出展望与建议；饶东等[32]通过文献回顾、质性访谈和专家咨询，构建了老年人居家长期照护服务项目体系，并对风险水平进行评价。

在其他研究方面，包括对长期护理保险制度的探讨，老年人的居家康复、居家照护现状、居家长期照护选择、居家护理需求等影响因素的分析，国内外居家医疗研究分析[33-34]，还有学者对居家医疗存在的法律风险、面临的内外部挑战、药师在居家医疗团队中的作用等进行相关探讨[35-37]。

1.2 SWOT-PEST 分析模型

SWOT 分析又称态势分析，主要是分析目标对象的内部优势（Strengths）、劣势（Weaknesses）与外部机遇（Opportunities）、威胁（Threats），该方法被企业广泛应用于战略制定[23]。PEST 分析是现代管理理论方法中进行战略分析或组织外部环境分析的一种方法，其中政治因素（Politics）主要包括国家制度、法律法规等；经济因素（Economy）主要包括国家经济形势、现行经济政策等；社会因素（Society）主要包括国家或地区的社会风俗、价值观念等；技术因素（Technology）主要包括科技发展状况、新技术的发明及使用等[38]。

SWOT-PEST 分析模型是将SWOT 分析与PEST 分析相结合，从政治、经济、社会、技术四个影响因素分析其优势、劣势、机遇及威胁情况，以便于明确自身的优劣势，了解外部的机会和威胁，进而采取适当的决策指导发展过程[39]。

2 我国老年人居家医疗服务开展的SWOT-PEST 分析

2.1 政治因素

2.1.1 优势

老年人居家医疗服务深得各级、各地政府的政策支持。2009 年《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出要转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务。2013 年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中提出开展上门诊视、健康查体等服务。2015 年《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》提出要提高基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力，并将符合规定的医疗费用纳入医疗保险支付范围。2016 年上海市印发《关于本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作的意见》，开展医疗保险支付患者居家医疗护理费用政策试点工作。2017 年浙江省印发《台州市职工基本医疗保险居家医疗护理暂行办法》，在职工基本医疗保险参保人员中尝试实行居家医疗护理。2018 年广州市印发《在社区建立护理站的实施方案》，计划在社区护理站为居家老人提供上门护理服务。2020 年国家卫生健康委办公厅和国家中医药管理局办公室联合印发《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》，进一步强调增加老年人居家医疗服务的供给并提供参考项目。

2.1.2 劣势

老年人居家医疗服务行业标准欠缺。目前我国关于老年人居家医疗服务的规范制度性建设较薄弱，关于服务的标准、内容、流程、价格以及质量监管等各方面缺乏相应标准。相关项目价格尚未纳入国家医疗项目价格目录，且现行地区制定的收费目录由于收费标准不一致，制约了老年人居家医疗服务的开展。行业标准的缺失以及监管的不到位，无法对上门服务进行有效监管、对服务质量进行有效评价，难以提高居民获得感。

2.1.3 机会

人口老龄化、健康中国建设是居家医疗服务发展的契机。为推行分级诊疗制度的全面建设，国家加大对基层医疗机构的支持力度，不断提高基层医疗机构建设水平，各大医学院校加大对医疗人才的培养。医师多点执业、社会办医的倡导、分级诊疗制度的全面建设、医联体建设、家庭医生签约的开展等为老年人居家医疗服务的发展提供了人力资源、医疗资源、医疗服务水平等各方面的保障。

2.1.4 威胁

医疗法律体系的不健全制约着老年人居家医疗服务的发展。我国现行法律不完善，医方存在非法执业风险。为患者提供上门服务的医务人员其资质、服务质量等难以认定。就医地点的变换，使得医患双方责任判断困难；与此同时，滞后的医护行业立法使得医护人员在提供上门服务时会担心自己是否面临法律风险。此外，我国大多地方的医保或长期护理保险无法支付老年人居家医疗服务，对老年人居家医疗服务发展的支付政策未起到激励作用。

2.2 经济因素

2.2.1 优势

我国经济的平稳增长、居民收入与支出水平的不断提高为老年人居家医疗服务的开展提供了良好的环境。近五年来，我国国民总收入、国内生产总值、人均国民总收入、人均国内生产总值、居民人均可支配收入以及人均消费支出呈上升趋势，居民医疗保健支出占人均消费支出的比重不断增加（见表1、图1）。多数慢性病老年人对上门医疗服务如测量血压、检测血糖、护理安全教育等有着强大的需求，经济的稳定增长、居民收入的增加为老年人获取居家医疗服务提供了可能。老年人居家医疗服务的开展一方面可提高卫生服务的可及性，满足老年慢性病患者、失能老年人对卫生服务的需求，为患者提供便利的医疗服务；另一方面老年人居家医疗服务的开展可减轻家属的照护负担、节约费用，在改善医患关系的同时可减轻医院的就诊和住院压力。

表1 2016 年～2020 年我国经济、居民收入与支出情况

图1 2016 年～2020 年医疗保健支出占人均消费支出比重变化趋势

2.2.2 劣势

近年来我国卫生总费用在不断增长，政府对卫生领域的投入也在不断加大，但2019 年来，我国面临着疫情的严峻挑战，需要将更多的投入集中到疫情防控领域。我国能够提供居家医疗服务的医疗机构类型多，但真正可提供居家医疗服务的机构却很少，虽然新闻有较多关于上门医疗的报道，但大多城市没有居家医疗项目，即便是有提供居家医疗服务的医疗机构，其规模也相当小。在我国，绝大多数医疗机构并未接触过老年人居家医疗服务、医学院校未开设相关课程的学习，目前开展老年人居家医疗服务的人员也并未经过正规的居家医疗培训和实习。在财政投入不足、基层设施设备不完善、医疗卫生机构人员不足且缺乏经验的基础下开展老年人居家医疗服务，将增加医疗卫生机构的运营压力及运营成本。

2.2.3 机会

政府对卫生事业、居民健康的重视程度不断提高，个人现金支出占卫生总费用的比重不断下降（见表2、图2）。随着家庭医生签约服务、老年人居家医疗服务项目改革试点等工作的推进，基层医疗机构为老年慢性病患者、失能老人提供的居家医疗服务逐渐增多。我国老年人居家医疗服务规模小，但可提供居家医疗服务的机构类型比较广，如社区卫生服务中心、二三级医院、诊所等。

图2 2016 年～2020 年年个人现金支出占卫生总费用的比重变化趋势

表2 2016 年～2020 年全国卫生总费用情况

2.2.4 威胁

缺乏相应的激励政策，目前已有政策未对人才下沉起到激励、引领作用。国家、各地方政府尚未对福利、待遇等相关政策进行相应调整，无法激励医务人员从事老年人居家医疗服务，且大多数医学生更期望到城市从事传统医疗卫生行业的工作[40]。此外，政府对老年人居家医疗服务的开展，未提供相应的经济支持。

2.3 社会因素

2.3.1 优势

随着失能老人和慢性病老年人数量的增加，老年人居家医疗服务需求剧增。我国老年人传统观念较深，对亲情的依赖程度较高，然而由于子女常年在外、工作繁忙等原因，无法时常陪伴在老年人身边。在科技进步、医院信息化的发展背景下，由于文化水平低下，老年人就医时，面对高端的自助服务终端设备、先进的医学电子设备时往往不知所措。通过老年人居家医疗服务的开展可提高医疗服务的可及性，为老年人提供便捷的健康服务；服务项目的完善，促使老年人群多样化的医疗服务需求将得到满足。

2.3.2 劣势

深受以医院为中心的医疗模式的影响，患者难以对居家医疗服务产生信任。文化水平低、行动不便或无人陪同等因素使老年人的就医变得困难。此外，家庭医生签约及签约居民受益情况存在空间异质性，且大多签而不约。尽管家庭医生签约服务的推行促使社区卫生服务中心开始提供居家医疗服务，但全国绝大部分签约的家庭医生不提供任何上门服务。

2.3.3 机会

以医院为中心的医疗体系已经难以适应老龄化、少子化、城市化社会的需要。随着人均预期寿命的延长，慢性病、失能老年群体规模不断扩大以及家庭养老功能式微，与子女同住的老年人只能从家庭中获得有限的照护支持，使得老年人寻求社会化照护。我国公立医院正处于转型期，老年人居家医疗服务为其提供了发展方向。老年人居家医疗服务可减少高风险、高成本老弱患者非必要的急诊和住院，有利于医院有效控费以及提升社会美誉度。近几年来，我国疫情依然紧张，在此背景下为免疫力相对低下的老年人提供居家医疗服务，有助于疫情防控、减少人员的流动。

2.3.4 威胁

目前老年人居家医疗服务内容单一，多局限于注射、换药、导尿等护理服务，专业服务提供不足。为老年人提供居家医疗服务，需要各类医护人才，但由于待遇差、社会地位低、劳动强度大等因素的影响，医护人员从事居家医疗服务的意愿难以调动，面临人员紧缺的困境。由于工作环境、待遇等条件的影响，基层卫生人力资源通常集中在发达城市。

2.4 技术因素

2.4.1 优势

科技的现代化促进了教育的现代化发展。越来越多的科技被应用到教育领域，为人才培养提供更多模式，同时也为老年人居家医疗服务的发展提供更多高质量医学人才。研究显示，国外居家医疗服务的开展已取得显著成效，可为我国老年人居家医疗服务的开展提供借鉴。目前我国部分地区已开展试点工作，并形成了4 种模式，为老年人居家医疗服务的全面开展奠定基础。

2.4.2 劣势

基层医疗卫生机构大多设备不完善，尤其是检验检查设备不齐全。分级诊疗制度推行过程中，倡导地区资源共享，但大多数地区基础设施不齐全，难以实现资源的共享。同时基层医疗卫生人员不足现象依然存在，且护理、康复等相关机构缺乏。此外，我国大多乡村较为分散，不利于提供上门医疗服务。

2.4.3 机会

随着高科技的发展，我国市场上已有相当多先进、便捷的医疗电子设备，为老年人居家医疗服务的提供给予了一定的技术支持。分级诊疗制度、医联体的建设，加快了信息平台的建设、早期远程医疗的发展为信息共享提供有力保障。

2.4.4 威胁

老年人居家医疗服务受家庭环境和条件的制约，缺乏成熟的医护团队、医护设施以及应急预案，无法提供无菌环境、医护团队支援等，对突发事件难以做出及时、有效的处理。

3 我国老年人居家医疗服务发展战略

通过SWOT-PEST 模型分析我国老年人居家医疗服务开展的内外部环境，为我国老年人居家医疗服务的开展提供了以下四种发展战略。

3.1 优势-机遇(SO)策略

一是充分利用政策的支持、老年人居家医疗服务在缓解患者负担、需求的激增、科技的发展等优势，积极推进老年人居家医疗服务的开展，增加服务的供给，满足居民，尤其是慢性病、失能老人等特殊人群的需求。二是运用现代科技，如远程视频教学、培训资源共享等方式，对服务提供者进行专业培训。同时，可考虑让经验丰富的医务人员为在校医学生授课，通过院校合作来促进医护人员能力的提升。三是我国各级各类医疗卫生机构应重视人口老龄化问题，把握健康中国建设、分级诊疗制度建设、医联体建设、公立医院高质量发展的机遇，不断提升机构自身的能力建设、医务人员的专业素养与技术水平，完善机构的基础设施设备建设，为老年人居家医疗服务的开展提供坚实基础。结合机构能力、医务人员服务能力、已拥有设施设备情况以及机构的功能定位，明确可开展且能够开展的服务项目及服务内容。

3.2 劣势-机遇（WO）策略

一是发挥政府的主导作用，完善行业标准与监管体系。国家可根据试点地区老年人居家医疗服务开展情况，进一步明确服务内容、流程、收费标准等，为各地区提供参考；充分运用已有信息平台实现信息的互联互通，并探索监管体系的建立。二是各级各类医疗机构充分运用分级诊疗建设、医联体建设等契机，提高诊疗、康复、安宁疗护等服务能力[41]，提高居民的信任度。三是根据人群健康需求，优化资源布局。鼓励转型期的公立医院根据地区人群患病情况、自身设备配备情况、机构人员业务能力情况等，开展适宜的老年人居家医疗服务项目。利用医师多点执业、家庭医生签约等政策以及从高校引进专业人才的方式，解决人员不足问题。四是积极争取财政支持，一方面是完善开展医疗服务所必需的仪器设备，仪器设备的购置优先考虑可移动的诊疗设备；另一方面是为偏远地区提供服务的医务人员给予交通、餐饮、安全等方面的保障。

3.3 优势-技术（ST）策略

一是完善我国医疗法律体系，为医务人员保驾护航。对提供老年人居家医疗服务的医务人员由有资质的医疗机构进行考核、认证，并提供相应的资质证明。明确老年人居家医疗服务开展过程中医患双方的权责清单、医患矛盾的解决方案，扩大纳入医保报销范围的老年人居家医疗服务项目，充分发挥医保的保障、激励作用。二是建立健全激励政策，给予一定的财政、经济支持，引导人才下沉。国家对开展老年人居家医疗服务的医疗机构给予一定的财政支持，为机构完善提供老年人居家医疗服务所需要的设施设备、薪酬制度等提供经济支持；医疗机构对提供老年人居家医疗服务的工作者给予适当补贴，并在其参与绩效考核、晋升评审时给予一定倾斜。三是丰富老年人居家医疗服务内容。医疗机构根据2020 年国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室发布的《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发〔2020〕24 号）以及评估自身已具备的条件、设施设备情况、机构功能定位，进而决定机构开展或新增老年人居家医疗服务项目、内容。四是加强人员培训，打造专业医疗团队。对提供老年人居家医疗服务的医务人员，可由具有一定资质的医疗机构或在该领域有丰富经验的人员进行统一培训，提高工作人员的诊疗、护理、康复、突发事件应急处置等方面的能力，鼓励由不同专业的人员组成老年人居家医疗服务团队，共同为居家老年人提供专业化、针对性服务。

3.4 劣势-技术（WT）策略

一是继续争取国家的支持，完善相关的体制机制。一方面是法律法规与政策的支持。各级政府要继续完善老年人居家医疗服务的行业标准、服务规范，加强行业监管，确保服务的质量；完善我国医疗法律体系，使医务人员多点执业有法可依；建立健全激励政策、人才引进政策、薪酬福利政策，激发医务人员参与的积极性。另一方面是财政的支持。财政资金用于基础设施、检查检验设备的完善以及老年人居家医疗服务人员的交通餐饮补贴、安全保障提供、薪酬体系完善等。此外，还要寻求医保的支持，扩大医保的支付范围，减轻居家失能老人、慢性病老年人的经济负担。二是鼓励转型期的公立医院、城市二三级医院、社区卫生服务中心在城市积极开展老年人居家医疗服务，根据机构功能定位和人群健康需求开展多种服务项目，满足居民健康需求。三是医疗机构加强人员的培训，成立由家庭医生、康复、护理等不同专业人员组成的老年人居家医疗服务团队；建立紧急、突发事件处理条例，为突发事件的处置提供指导。同时，医学院校应完善相关专业的课程设置，为老年人居家医疗服务的开展提供优质医学人才。