引航安全事故中的疏忽因素及应对措施

文 王恩祥 （烟台港引航站，山东 烟台264000）

船舶引航是一种风险较高的职业，引航安全是所有引航员追求的核心目标，但实际工作中难免会遇到各种风险甚至发生事故。据国内一些航运公司近年来船舶事故统计，有50%左右的船舶事故发生在港内引航过程中[1]。导致船舶事故的因素中，人为因素占80%以上，其中疏忽是最为突出的一项。一直以来，船舶交通事故调查结论习惯把疏忽作为事故的一个主要原因，但笔者认为这样的结论是舍本逐末，套用“瑞士奶酪模型”倡导者詹姆斯·里森的一句话——“疏忽”不是事故原因，只是事故原因造成的后果。

一、对疏忽的认识

现代汉语词典对疏忽的基本解释是“粗心大意”，与之相对的是“注意”，医学上则将疏忽称为“不注意”。受注意力影响，疏忽具有以下特点：一是疏忽具有客观性，心理学研究表明，人类是充满缺陷的，一生都伴随各种错误——听错、看错、做错等。人类无法正确认识所有事物，也无法对所有感知到的事物进行完全正确判断和采取正确措施。二是疏忽具有局部性，受听觉、视觉、嗅觉等感官特性决定，人们只能注意一定方向和区域内的信息，范围之外的信息则易被忽略。三是疏忽具有选择性，人们往往只接受有意义或感兴趣的信息，因此选择性地屏蔽部分信息而产生疏漏。四是疏忽具有波动性，任何人都不可能长时间专注于某件事物，随着时间推移，注意力会发生波动，相应的疏忽也会发生波动。

二、产生引航疏忽“后果”的因素

（一）基于生理的疏忽

人的感知反应能力和判断分析能力与生理状态密切相关，身心健康、精力充沛等情况下会展现更好的能力。国际海事组织在1993年通过了《船舶配员中的疲劳因素和安全》A.772（18）号决议，已经开始关注船员疲劳对船舶安全的危害。引航员在疲劳或生病的状态下，大脑供血、感知反应等会受到影响，其判断分析力以及注意力会受到干扰，难以集中精力引航，致使引航工作效率变低。

（二）基于心理的疏忽

一般人在心理上都更期待从事熟知的工作，而不愿意尝试陌生的事物，但在实际引航工作中，每一次引航任务都因船舶、吃水、船员、水域、通航环境、气象和水文等要素的改变而不同。为了给自己带来安全感和舒适感，引航员在心理上会趋向依赖固定的工作流程和操纵惯例，甚至会为自己的假设、预期寻找根据，进行心理暗示，有意忽视危险迹象，从而造成引航方案不完备；应急预案缺乏针对性。

（三）基于“注意力”的疏忽

美国心理学博士露西·乔·帕拉迪诺在《注意力曲线》一书中提出，人在受到外界刺激时，影响兴奋程度的肾上腺激素水平会发生变化，注意力也随之变化。当外界刺激强度不足时，人就缺乏动力、注意力不集中，反之则极度亢奋、盲目冲动，注意力同样下降。只有受刺激强度适中，才会情绪稳定、思维逻辑合理，对要做的事情保持高关注度。受刺激强度决定了注意力集中程度，两者的关系可以描绘成一条如图1所示的曲线，横轴代表受刺激强度，纵轴代表注意力大小[2]。当引航员工作状态处于注意力专区时，其发生疏忽的可能性较低。

图1 注意力与受刺激强度的关系

（四）基于引航技术能力的疏忽

引航员在引领船舶过程中，发挥出的技术能力处于上下波动状态，同时受风、流、能见度、船舶通航密度等影响，引航任务在不同时段的困难度也上下波动。图2把某一任务所需的引航技术能力A线与引航员实际发挥的引航技术能力B线进行比较，当引航员实际发挥的能力低于引航任务所需能力时（如图2中a区域），容易因细微的突发情况或偶然事件造成疏忽。

图2 引航员实际发挥能力与引航任务所需能力对比

（五）基于引航安全管理的疏忽

在引航安全管理方面，各引航机构根据引航工作实际情况，制定相关安全管理规定、操纵规范等，并据此组织引航生产，为引航安全提供了较为全面的保障，但往往不能完全覆盖实际引航工作中易于疏忽的微小细节和潜在风险。部分引航安全管理者制定的安全管理体系脱离工作实际，对引航员安全培训针对性不强、岸基支持不力等，都会造成引航员工作的疏忽。

三、应对疏忽的措施

（一）调节生理状态

保持良好的生理状态是引航员能发挥最佳引航技术水平的保证，有利于减少引领船舶过程中的疏忽。

一是加强身体锻炼，保持体魄强健。引航员应根据实际情况，选择适合自己的健身项目和方法，坚持科学、适度的锻炼。二是养成良好的作息习惯，保持精力充沛。非因工作不熬夜；充分利用零散时间休息补充体能和放松精神；掌握自身生物钟规律，顺应人体自然节奏，合理安排工作和生活。三是培养健康的业余爱好，保持身心放松。健康的业余爱好既能愉悦身心、缓解压力，又能消除疲劳。引航员应根据个人兴趣和特长，利用闲暇时光，培养读书、下棋、绘画等业余爱好，充实生活。

（二）克服因心理因素造成的疏忽

引航员应注重提高心理素质，跳出工作惯性“舒适区”，减少因不良心理导致的疏忽。

一是要保持严谨的工作作风。引领船舶过程中应杜绝作风散漫、主观臆断、盲目自信等不良习惯，做出决策和行动前，应对相关因素进行客观、全面、科学的分析和判断。二是养成在执行任务前制定引航方案和应急预案的工作习惯。通过制定详细的引航方案和应急预案，可以使引航员对本次任务有清醒认识和充分准备，遇突发情况可从容应对。三是避免过度依赖雷达、AIS、ECDIS、VHF等导助航设备和引航员导航终端。任何导助航设备均有一定的局限性，引航员应充分运用一切有效手段核实、分析通航环境和船舶航行状态等，对引航安全风险进行充分评估。

（三）通过训练强化“注意力”

研究表明，通过有目的的训练，人的“注意力”会得到提高，即可以扩大注意力曲线中的“注意力专区”范围。引航员应通过训练强化“注意力”，减少引领船舶过程中因注意力不足造成的疏忽。一是加强头脑中负责选择和保持注意力集中的神经元训练。为了保持和增强大脑中神经元的作用，执行引航任务时，应带着目标和意义去工作，除保证引航安全外，还应注重操纵细节、良好习惯、应急反应等方面的训练，长期坚持，神经元将会编制运算程序，使大脑得到塑造。二是强化职业归属感和荣誉感，增强爱岗敬业的工作热忱。当人发自内心地热爱工作时，就会激发无限的工作热情，有利于提升注意力集中程度。引航员应正确认识引航职业属性和社会价值，树立“把世界引进中国，把中国引向世界”的崇高理想，将职业视为事业，激发积极向上的动力。三是强化控制情绪和调节压力的能力。一个人的情绪波动和承受的压力大小，直接影响肾上腺激素水平的高低，注意力也会受较大影响。在日常工作和生活中，引航员应注意寻找适合自己的方法控制情绪、缓解压力。

（四）提升引航技术能力

随着经验的积累、技术能力的提高，引航员实际发挥的能力会高于引航任务所需能力，可以降低发生疏忽的概率。应注重从以下几方面提升引航技术能力：

一是加强理论知识学习和实操训练。主要是加强船舶操纵、通信、气象、水文等方面理论学习，提高外语水平，密切跟踪引航行业发展，特别是现代科技手段在引航技术方面的应用，及时进行知识更新；理论联系实际，加强引航技术实操训练，通过反复的训练和总结，提高船舶操控能力。二是注重引航技术交流。引航员在日常工作中应与同事加强交流，随时就工作中遇到的难点请教老师傅；通过网络、专业期刊、社交平台等途径学习国内外先进的技术和经验，积极参与技术探讨与研究。引航机构可建立交流学习机制，定期举办技术交流活动，以跟船实操观摩、理论研讨和典型案例分析等形式，组织相互学习；针对超大型船舶、特种船舶等方面的引航技术邀请国内外有经验的同行指导等。三是全面提升驾驶台资源管理水平。首先，引领船舶过程中注意多元文化差异，通过对彼此文化的理解和尊重，获得船长、驾驶员和水手等人员的积极配合，促进团队合作；其次是培养组织能力，利用驾驶团队的技能、知识、经验和驾驶台内雷达、AIS、ECDIS和VHF等导助航设备资源，充分调动驾驶台人员的积极性，使其保持良好的情景意识；最后是不断改进和提高自身决策与应急管理能力，遇突发情况和紧迫局面时，能有效处置和应对[4]。

（五）加强引航安全管理

科学的安全管理手段，可帮助引航员在面对复杂局面时采取有效的应对措施，从而避免和减少疏忽。

一是思想上重视。引航安全管理人员要提高责任心，主动收集、分析和处理引航员引领船舶过程的信息，尽早发现潜在风险的细微征兆，并配合引航员采取措施消除风险。引航机构要妥善平衡各方关系，当效率服务与安全发生矛盾时，以“安全第一”为原则，不因任何外界干扰而给予引航员不恰当的压力。

二是完善安全管理制度并严格执行。保持对引航安全的持续跟踪，不断修改、完善安全管理体系和规章制度，定期开展适用性评估；建立严格的安全监督机制，将制度落到实处，用规范指导引航员行为，避免安全规定流于形式。

三是加大岸基支持力度。保持与海事、现场调度、码头和代理等的联络，提前掌握影响引航安全要素的变化，评估潜在风险，及时将事态变化和相关安全决策传达给一线引航员，并在必要时进行指导，给予引航员充分的岸基支持。

四是加强引航安全培训。应对引航员进行系统的安全培训，培训内容至少应包括安全管理体系、引航技术、驾驶台资源管理、导助航设备和引航员导航终端使用等内容；分析评价每一名引航员安全短板，采取有针对性的强化培训，提升其引航技术能力，减少因能力不足造成的疏忽。

四、结语

受生理、心理、注意力、引航技术等方面的影响，在引航工作中完全避免疏忽并不现实，但通过不断训练心理素质、提升注意力、持续改进和完善引航安全管理，将有效降低引航工作中疏忽发生的概率，进而降低引航安全风险，提升引航安全率