右美托咪定联合布托啡诺对微血管减压患者术后镇痛的有效性和安全性

蔡伯涛 汤 霆 廖 莎 张柏银 唐吉伟

湖南省脑科医院麻醉手术科，湖南长沙 410007

三叉神经痛是在三叉神经分布区域反复出现的阵发性剧痛。患者在忍受巨大痛苦的同时，常常并发睡眠障碍、焦虑、抑郁等一系列症状[1]。微血管减压术是治疗三叉神经痛的有效方法，但手术引起的疼痛仍使患者饱受折磨。同时，长期睡眠障碍可导致人体中枢和外周环境改变，增加痛觉敏感性，加重术后疼痛[2]。因此，为了让患者快速康复，安全有效的术后镇痛尤为重要，既要保证镇痛效果，又要改善睡眠障碍。右美托咪啶是新型的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用。布托啡诺是阿片双受体激动剂，尤其适用于术后镇痛。本研究将右美托咪定联合布托啡诺用于微血管减压患者术后镇痛，探讨其镇痛效果的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年12 月湖南省脑科医院择期行微血管减压术的患者40 例。纳入标准：①三叉神经痛且伴有睡眠障碍；②年龄<60 岁；③体重指数18～25 kg/m2；④美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①有神经、精神病史及服用相应药物史；②有心、肺、肾、肝等重大疾病。本研究采用随机双盲对照实验，依据随机数字表法将患者分为布托啡诺组（C 组）和布托啡诺联合右美托咪定组（D 组），每组20 例。所有患者或家属均知情同意并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

患者入室后常规监测血压、心率（heart rate，HR）、心电图和脉搏血氧饱和度。麻醉诱导：咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：MD210205，规格：5 mg/ml）0.04 mg/kg、丙泊酚（江苏盈科生物制药有限公司，生产批号：201220，规格：0.2 g/20 ml）1.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：01A11301，规格：50 μg/ml）0.3 μg/kg、顺苯磺酸 阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：21012521，规格：10 mg）0.2 mg/kg，气管插管后接麻醉机控制呼吸。术中持续泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：00A12351，规格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）维持麻醉，间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵。术后48 h 内采用自控静脉镇痛，C 组采用布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：200821BP，规格：4 mg/2 ml）10 mg+托烷司琼5 mg，D 组采用布托啡诺10 mg+右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，生产批号：21032731，规格：0.2 mg/2 ml）200 μg+托烷司琼5 mg，均用生理盐水稀释至100 ml，背景剂量2 ml/h，单次剂量1 ml，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

记录两组术前（T0）及术后4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、HR；同时记录两组T1～T4时的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分[3]、Ramsay 镇静评分[4]。VAS 评分：0 分，无痛；1～3 分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～9 分，重度疼痛；10 分，剧痛。Ramsay 镇静评分：1 分，烦躁不安；2 分，清醒、安静合作；3分，嗜睡、对指令反应敏捷；4 分，浅睡眠、呼之马上反应；5 分，入睡、呼之反应迟钝；6 分，深睡、呼之无反应。记录术后镇痛期间不良反应发生情况，如恶心呕吐、头晕、嗜睡等。记录患者手术前后睡眠质量评分：0 分，良好；1 分，一般；2 分，较差；3 分，无眠[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，多个时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、性别、体重及手术时间比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组不同时间点MAP、HR 比较

两组MAP 时间、组间及交互作用比较，差异有统计学意义（P <0.05）。组内比较：C 组T1～T2时MAP 值高于T0，T3～T4时MAP 值低于T1～T2时，差异有统计学意义（P <0.05）；D 组T2～T4时MAP 值低于T1时，差异有统计学意义（P <0.05）。组间比较：D 组T1～T4时MAP 值低于C 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

两组HR 时间、组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组交互作用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。组内比较：C 组T2～T4时HR 值低于T0及T1时，差异有统计学意义（P <0.05）；D 组T2～T4时HR 值低于T0及T1时，T4时HR 值高于T3时，差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较：D 组T1～T4时HR 值低于C 组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点MAP、HR 比较（）

表2 两组不同时间点MAP、HR 比较（）

注 与本组T0 比较，bP <0.05；与本组T1 比较，cP <0.05；与本组T2比较，dP <0.05；与本组T3 比较，eP <0.05；与C 组同期比较，aP <0.05。MAP：平均动脉压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 两组不同时间点VAS 评分、Ramsay 镇静评分比较

两组静息和活动VAS 评分组间、时间比较，差异有统计学意义（P <0.05）；两组交互作用比较，差异无统计学意义（P >0.05）。组内比较：C 组各时间点静息和活动VAS 评分比较，差异有统计学意义（P <0.05）。D 组T2～T3时静息VAS 评分低于T1时，T4时静息VAS评分低于T1～T3时，差异有统计学意义（P<0.05）；D 组各时间点活动VAS 评分比较，差异有统计学意义（P <0.05）。组间比较：D 组T1～T4时静息和活动VAS 评分低于C 组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

两组Ramsay 镇静评分组间比较，差异有统计学意义（P <0.05）；两组时间、交互作用比较，差异无统计学意义（P >0.05）。组间比较：D 组T1～T4时Ramsay镇静评分高于C 组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点VAS 评分、Ramsay 镇静评分比较（分，）

表3 两组不同时间点VAS 评分、Ramsay 镇静评分比较（分，）

注 与本组T1 比较，bP <0.05；与本组T2 比较，cP <0.05；与本组T3 比较，dP <0.05；与C 组同期比较，aP <0.05。VAS：视觉模拟评分法

2.4 两组不良反应总发生率比较

D 组不良反应总发生率低于C 组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表4。

表4 两组不良反应总发生率比较[例（%）]

2.5 两组睡眠质量比较

术前，两组睡眠质量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。C 组手术前后睡眠质量比较，差异无统计学意义（P >0.05）；D 组术后睡眠质量优于术前，差异有统计学意义（P <0.05）。D 组术后睡眠质量优于C 组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表5。

表5 两组睡眠质量比较[例（%）]

3 讨论

三叉神经痛是常见的神经外科疾病，表现为三叉神经分布范围短暂的、电击样的疼痛，轻微触碰即可诱发[6]。三叉神经痛患者忍受疼痛的同时，更容易伴发睡眠障碍和焦虑。研究显示，三叉神经痛患者中32.8%存在抑郁症状，44.3%存在焦虑症状[7]。孙雯等[8]研究发现，61 例三叉神经痛患者中15 例存在睡眠障碍，17 例存在焦虑症状。因此，三叉神经痛患者除了解除疼痛外，积极治疗和干预睡眠障碍、焦虑症状也十分必要[9]。

微血管减压术是除药物外治疗三叉神经痛的最有效方法[10]，虽然可有效缓解三叉神经痛，但患者因长期剧痛产生的睡眠障碍依旧存在。睡眠障碍的发生常常与疼痛本身相关，术后疼痛可能加重睡眠障碍[11]。因此，减轻术后疼痛，提升睡眠质量对三叉神经痛患者尤为重要。

目前术后镇痛以阿片类药物为主，虽然能缓解疼痛，但镇静作用弱，恶心呕吐等副作用多，影响术后康复[12]。因此，患者需要更好的镇痛配方。目前多采用多模式镇痛，以达到最佳镇痛效果，减少不良反应[13-14]。

右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用，可抑制交感活性，呼吸抑制轻，在临床中广泛应用[15-19]。此外，在超前镇痛及各种麻醉、检查的镇静中都取得了良好效果[20-21]。研究发现，围手术期使用右美托咪定可以提升睡眠质量，减少睡眠障碍的发生[22]，这与杜凤英等[23]的研究结果一致。布托啡诺属于κ 受体完全激动剂、μ 受体部分激动剂，具有良好的镇静镇痛作用，不易发生药物依赖及呼吸抑制，尤其适用于术后镇痛[24-25]。研究发现，布托啡诺用于中老年焦虑患者，能够有效镇痛、镇静，维持生命体征平稳，减少不良反应，提升睡眠质量[26]。

本研究将右美托咪定200 μg 用于术后镇痛，维持剂量仅为0.07 μg/（kg·h），旨在保持一种镇静状态，类似于正常睡眠，可唤醒，避免出现过度镇静，安全性好[27]。已有研究发现，麻醉诱导前应用布托啡诺复合右美托咪定可以减轻术中应激程度，缓解术后疼痛，增强镇静效果，降低不良反应的发生率[28]。此外，布托啡诺复合右美托咪定用于重症监护室患者持续镇静，能够维持血流动力学稳定，药物安全性高，对其预后康复有利[29]。

本研究结果显示，术后D 组血流动力学更加平稳，说明布托啡诺复合右美托咪定能减轻患者紧张及焦虑情绪产生的心血管应激程度。D 组VAS 评分降低，Ramsay 镇静评分升高，睡眠质量提高，说明两者联用可以产生协同镇静镇痛作用，减轻疼痛的同时，稳定患者情绪，改善睡眠。D 组不良反应的发生明显减少，可能与右美托咪定联合布托啡诺产生的良好睡眠相关。本研究的不足之处在于样本量较小，未对术后远期疗效进行评估。因此，需要采取更多时间点及更大样本的临床试验来进一步研究。

综上所述，右美托咪定联合布托啡诺用于微血管减压术后镇痛安全有效，可以提供良好的镇静镇痛效果，改善睡眠质量，减少不良反应。