脑卒中后尿失禁评估与管理最佳证据总结

杨 洁 谢小华 区洁霞 杨花峰 杨 梅

1.安徽医科大学深圳二院临床学院，广东深圳 518035；2.深圳市第二人民医院护理部，广东深圳 518035；3.南方医院护理部，广东广州 510515；4.南方医院JBI 循证护理合作中心，广东广州 510515

脑卒中是我国首要致死性疾病[1]。脑卒中后尿失禁是卒中后的严重并发症之一，是指由于神经系统的病理性改变导致尿液不受意识控制地外流[2-3]。国内外研究显示，40%～60%卒中后住院患者会发生尿失禁，25%在出院时仍无法得到有效治疗，15%的患者发病后1 年仍遗留尿失禁问题[4-5]。脑卒中后尿失禁不仅易导致下尿路感染、失禁性皮炎甚至肾衰竭，增加致残率及死亡率，还可使患者产生病耻感、焦虑、抑郁等负面情绪[6-7]。在临床实践中，脑卒中后尿失禁未引起医患的足够重视，但随着医疗技术快速发展，其循证医学证据在不断更新。本研究旨在通过检索有关脑卒中后尿失禁评估与管理的高质量文献，综合汇总最佳证据，应用于临床，促进患者早日康复。

1 资料与方法

1.1 资料来源

检索数据库有Up To Date、BMJ Best Practice、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、美国国立临床诊疗指南数据库、加拿大安大略注册护士协会、循证卫生保健中心数据库、美国心脏学会指南网、美国卒中学会指南网、Embase、PubMed、CINAHL、中国知网、万方数据库、医脉通指南网、中国生物医学数据库。检索数据库中从建库至2021 年1 月发表的相关文献。纳入标准：①研究目标人群为脑卒中患者；②与尿失禁相关的文献；③结局指标为尿失禁或与尿失禁相关因素；④研究类型为临床决策、指南、系统评价、证据总结、类实验性研究；⑤发表语言为中文或英文。排除标准：①下载全文失败；②二次发表。

1.2 文献检索策略

根据主题及具体问题进行文献检索。以“stroke/cerebrovascular stroke/cerebral stroke/apoplexy/cerebral apoplexy/cerebrovascular apoplexy/vascular accident/cerebrovascular accident/cerebral infarction/cerebrovascular disorders/cerebrovascular disease/cerebral infarction/brain infarction/cerebral embolism/ischemic stroke/acute stroke/cerebral hemorrhage/ hemorrhagic stroke”“urinary incontinence/ diurnal enuresis/nocturnal enuresis/ enuresis/ leakage of urine”为英文关键词；以“卒中/脑中风/脑血管意外/脑梗死/脑血管疾病/脑梗塞/脑栓塞/缺血性脑卒中/急性脑梗死/脑出血/出血性脑卒中”和“尿失禁/遗尿症/遗尿/夜尿症/夜尿/漏尿”和“护理/管理/预防/防治/治疗/评估/评价”为中文检索词。

1.3 文献质量评价

①临床决策：Up To Date 循证医学数据库为证据金字塔最顶端的证据资源，证据等级及质量均较高，符合我国临床情景的证据均予以采纳[8]。②指南：采用英国2012 年更新的《临床指南研究与系统评价Ⅱ》（appraisal of guidelines for research and evaluation instrumentⅡ，AGREEⅡ）[9]对指南的质量进行评价。③系统评价：使用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心评价工具对系统评价的真实性进行评价[10]。④证据总结：搜索证据所依据的原始文献，按照原始文献类型筛选评价工具开展质量评价。类实验性研究应用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心评价工具进行评价[10]。

1.4 证据质量评价

使用2014 版JBI 证据预分级系统，将纳入的证据按照级别从低到高预分级为1～5 级；再根据GRADE 指南中证据质量评估方法，对预分级的证据进行升级或降级，提取最终的证据等级[11]。

1.5 证据质量评价过程

文献的质量评价由两名接受过系统循证培训的研究者按照严格的评价标准独立进行，当意见出现分歧时，与第3 名研究者商议后，最终决定纳入情况。若不同来源的证据结果出现歧义，本研究优先纳入循证证据、高质量证据及最新发表的权威文献。

1.6 推荐级别形成过程

根据JBI 的证据FAME 结构，采用共识制订会议法从证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性方面进行讨论评价，最终形成证据推荐级别（A 级：强推荐；B 级：弱推荐）[12]。会议成员包括神经内科、脑卒中护理门诊护师以上的护士共4 名，神经内科主治医师以上的医师4 名，尿失禁专科小组的医师和护士各2 名。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况

初步检索出相关文献720 篇，经过去重剔除230 篇文献，标题、摘要过滤315 篇文献，剩余潜在相关文献175 篇，通过对全文阅读，按照纳入排除标准删除123 篇文献。研究员独立开展文献质量评价，初步纳入16 篇文献；2 名研究员再次分析后排除2 篇文献，1 篇为旧版欧洲泌尿外科协会指南，经过比较，新版指南中的建议经过更新后更加完善；另1 篇为证据总结，研究内容与本研究纳入的证据总结高度相似。最终共纳入14 篇[13-26]文献。见表1。

表1 纳入文献一般情况

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究按照AGREEⅡ标准评价纳入的5 篇指南[17-21]，质量评价结果见表2。

表2 临床指南质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究纳入系统评价3 篇[23-25]。Romo 等[23]除条目“是否对可能的发表偏倚进行评估？”的评价结果为“否”外，其余均为“是”；Przydacz 等[24]的所有条目评价结果均为“是”，Thomas等[25]除条目“是否对可能的发表偏倚进行评估？”的评价结果为“否”外，其余均为“是”。

2.2.3 证据总结的质量评价结果 本研究共纳入1 篇[22]证据总结，来自澳大利亚JBI 循证卫生保健中心数据库。共引用两条证据，分别来自两篇系统评价，其中Southgate 等[27]除条目“对今后进一步研究的特定方向是否提出恰当建议？”评价为“否”外，其余条目评价均为“是”；Beele 等[28]除条目“是否对可能的发表偏倚进行评估？”的评价为“否”外，其余条目评价均为“是”。

2.2.4 类实验性研究的质量评价结果 本研究共纳入1 篇[26]类实验性研究，所有条目评价结果均为“是”。

2.3 证据描述及汇总

共汇总证据条目23 条，1 级证据9 条，2 级证据6 条，3 级证据3 条，4 级证据1 条，5 级证据4 条。推荐级别A 级8 条，B 级15 条，经共识制订会议法评定证据条目均具有可行性及临床意义。见表3。

表3 脑卒中后尿失禁的最佳证据汇总

3 讨论

本研究从尿失禁评估、健康指导、治疗措施、随访4 个维度汇总了脑卒中后尿失禁评估与管理的最佳证据，为临床决策提供参考。证据的使用需要考虑科室当前环境、管理层决策、医护人员团队建设情况和患者自身情况等一系列因素，对每一条证据进行充分考虑，最终将证据本土化以适用于临床实践。本研究纳入的证据文献主要来源于中英文文献，纳入的人群对疾病的态度及参与治疗的积极性与依从性等因地域、文化程度、宗教信仰不同而存在差异。因此，证据实施者需要全面评估患者的病情、意识状态、功能状态等总体健康状况，以便制订个性化的预防及干预措施，解决临床问题。