基于风险识别与聚类分析的医疗机构保洁人员手卫生监测指标研究

陈小艳，王 莹，何文斌，王 蓓，冯毕龙

(武汉大学中南医院 1. 护理部； 2. 医院感染管理办公室， 湖北 武汉 430071)

预防和控制医院感染贯穿整个医疗工作的始终。手卫生是医院感染防控措施中最具有成本效益的措施[1]。我国WS/T 313—2019《医务人员手卫生规范》、世界卫生组织(WHO)手卫生工具，以及美国2014年发布的《手卫生预防医疗相关感染策略》[2-4]均对医务人员的手卫生指征进行了“两前三后”的规定，即接触患者前，无菌操作前，接触患者后，接触血液、体液、分泌物后，接触患者周围环境及物品后均需要进行手卫生。手卫生指征及时机的统一为监测手卫生依从性及干预提供了同质化的工具及标准。

常态化新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情防控下，医疗机构保洁人员是感染防控工作中的薄弱环节。保洁人员具有文化程度低、年龄偏大、干预措施难以实施等特点[5]；其工作属性关系着医院环境清洁消毒的质量。环境清洁消毒的质量是基础医院感染的重要内容，保洁人员还具有手卫生依从性较低，手套使用不规范等特点[6]。目前，普遍适用的手卫生监测指标对于医疗机构的保洁人员不完全适用，如无菌操作前、接触患者前等是保洁人员手卫生的空白时机。因此，临床工作中普遍存在保洁人员手卫生依从性较低与手卫生干预无从切入的瓶颈。

新冠肺炎疫情防控工作中保洁人员手卫生是薄弱点及难点，且目前手卫生监测指标缺少医疗机构保洁人员的普适性，本研究拟借助风险识别与聚类方法探索适用于医疗机构保洁人员手卫生监测的指征与时机，为提升保洁人员手卫生依从性提供工具及方法。

1 资料与方法

1.1 资料来源 研究现场为某大型三甲医院，在岗保洁人员共有267名。研究小组采用随机数字法抽取50名保洁人员作为观察对象，匿名观察其每日工作流程。根据观察记录结果，将同类行为剔重合并，形成原始手卫生指征指标表。共17个条目，其中工作准备前4个条目，清洁区4个条目，潜在污染区3个条目，污染区6个条目。

1.2 风险识别 第一步：指标遴选。邀请10名专家，包括流行病学专家2名，公共卫生专家1名，医院感染预防与控制专家3名，护理管理专家3名及保洁公司管理人员1名，对观察获得的原始手卫生指征指标表进行匿名风险判别，并按照量化评分标准对风险评估指标体系中的各项工作流程和行为风险发生概率、影响后果进行评分。量化评分的标准包括：风险发生的可能性和严重后果性(1～5个等级)，等级的制定标准参照《风险管理-风险评估技术》中的方法及要求[7]。根据10名专家风险评分的平均分及标准差，剔除平均分小于1.5分的行为指标。第二步：风险评分及风险带绘制。同时由10名专家对行为指标的可能性等级和严重性等级进行评分，严重性等级共5个等级，分别为极高(5)、较高(4)、中等(3)、较低(2)、极低(1)；可能性等级共5个等级，分别为经常发生(5)、时常发生(4)、偶尔发生(3)、一般不发生(2)、基本不会发生(1)。根据17个指标的可能性及严重性乘积进行风险带的绘制。第三步：聚类分析。将纳入分析的指标进一步进行聚类分析。

1.3 聚类分析 聚类是对大量未知标注的数据集，按数据的内在相似性将数据集划分为多个类别，使类别内的数据相似度较大而类别间的数据相似度较小，其过程被称为聚类。聚类分析大量应用于定量资料的统计学中，本研究中行为指征属于定性资料，故本研究借助聚类分析的思想及原则，对行为进行二级分类编码，聚类分析。

1.4 保洁人员手卫生指征的应用 2021年9月将保洁人员手卫生指征应用于临床，1个月后随机抽查20名保洁人员，收集、统计和分析应用过程中保洁人员手卫生的依从率和正确率。

2 结果

2.1 医疗机构保洁人员工作流程及行为观察结果医疗机构保洁人员工作流程及行为风险评分的平均分均>1.5分，故无行为指标剔除。研究共识别17个行为，风险点最高的是A12逐一拖洗病房每床物体表面、厕所、走廊等(4.50±0.53)和A13擦拭洗手池、扶手、墙面、窗台等(4.50±0.53)，其主要风险存在于手接触造成物品间病原体交叉传播；风险点最低的是A2准备保洁车(2.00±1.33)，其主要风险点存在于保洁车在日常工作中穿梭于清洁区、潜在污染区和污染区。所有风险点均具有手卫生指征。见表1。

表1 医疗机构保洁人员工作流程及行为观察一览表

2.2 保洁人员手卫生风险识别结果 10名专家对保洁人员风险行为的严重性和可能性等级评分后，形成保洁人员手卫生风险行为数据分析，并将数据分析结果转化为保洁人员手卫生风险识别风险带。A5～A17处于高风险带，A1、A3～A4处于中风险带，A2处于低风险带。见图1和表2。

表2 保洁人员手卫生风险识别数据分析结果

图1 保洁人员手卫生风险识别风险带

2.3 保洁人员手卫生指征聚类分析结果 对17类工作行为进行聚类分析，结果显示A2～A4共属一个二级编码工具，A5、A6、A9、A10、A12、A13、A16共属于一个二级编码清洁消毒，A1、A8、A11、A17共属于一个二级编码防护，A7、A15共属于一个二级编码医疗废物，A14、A15共属于一个二级编码环境整理。最终分析5个二级编码指征，显示清洁消毒前、准备工具后、清洁消毒后、个人脱卸防护用品后、转运医疗废物后、环境整理后为手卫生指征，以此归纳为“一前五后”。见图2。

图2 保洁人员手卫生指征聚类分析图

2.4 “一前五后”应用预试验效果 本研究通过随机抽样方法遴选20名保洁人员进行“一前五后”手卫生依从性的培训、教育及干预。初步预试验干预结果显示，保洁人员的手卫生依从率和正确率分别为89.60%(112/125)、91.20%(114/125)。

3 讨论

3.1 保洁人员手卫生风险识别和聚类分析的意义本研究采用风险识别和聚类的方法，对医疗机构保洁人员的17项工作行为进行风险描述和风险识别，并通过聚类分析成5个类别，最终归纳总结保洁人员手卫生指征为“一前五后”，即清洁消毒前、准备工具后、清洁消毒后、脱卸个人防护用品后、转运医疗废物后、环境整理后。保洁人员手卫生指征的确定有利于保洁人员明确手卫生时机和指征[8]，同时也有利于增强保洁人员的手卫生意识和预防医院感染的风险意识[9]。

3.2 保洁人员手卫生风险识别和聚类分析为手卫生教育、干预提供量化的工具和方法 采用风险聚类分析的方法识别和确定医疗机构保洁人员的手卫生指征，为保洁人员的手卫生教育、干预提供量化的工具和方法[10]。医疗机构保洁人员手卫生指征的确定有利于保洁机构针对保洁人员的手卫生开展手卫生指征教育和培训，提升保洁机构培训的效果[11]。同时在保洁人员日常工作中，制定更具针对性的手卫生依从性观察表，更加明确保洁人员在工作中手卫生执行情况和存在的问题[12]。具体分析问题存在的原因，强化教育和培训现存的薄弱点，解决执行问题和障碍因素。

3.3 保洁人员手卫生风险识别和聚类分析有利于手卫生管理的精细化和靶向化 医疗机构的保洁人员主要承担清洁卫生、回收医疗废物、患者出院后病区及病房的卫生清洁消毒[13]，直接或间接的成为病原微生物的携带和传播者，是医院感染的高危人群之一，也是导致医院感染的隐患[14-15]。医院感染控制管理不仅需要关注医务人员，也必须加强对保洁人员的管理[16]。医疗机构保洁人员的管理是医院感染管理的难点[17]，由于保洁人员更换频繁、高龄、文化低等因素导致其日常工作行为中的手卫生管理难度大[18-19]。以往对保洁人员进行手卫生理论知识培训后，保洁人员的手卫生执行率仍然较低，且保洁人员不清楚手卫生的时机[20]。本研究通过风险识别和聚类分析的方法，对保洁人员的工作行为进行风险识别后，归纳总结和分析其手卫生指征，使得保洁人员的手卫生时机精细化和靶向化，有利于保洁人员在日常工作中准确掌握手卫生指征和时机，提升保洁人员手卫生依从性。

3.4 “一前五后”应用预试验效果 本研究初步预试验干预结果显示：保洁人员的手卫生依从率和正确率分别为89.60%、91.20%。刘喜萍等[21]研究医院保洁人员手卫生时获得保洁人员的手卫生依从率为48.0%，正确率为50.2%。彭威军等[22]对武汉三级医院工作人员手卫生情况进行研究，结果显示保洁人员手卫生依从率为65.1%，正确率为79.6%。本研究在应用保洁人员手卫生指征后，保洁人员的手卫生执行率和正确率均高于保洁人员在WHO定义下的手卫生指征依从率和正确率。本研究归纳总结的手卫生指征有利于保洁人员更清楚手卫生的时机，细化和规范保洁人员的手卫生行为，在培训中针对手卫生指征中的薄弱环节进行强化，提升保洁人员的手卫生执行率和正确率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。