基于早期主动筛查的儿童诺如病毒医院感染流行特征研究

郭巧芝，赵丹洋，张小明，何通杰，朱 冰，赵明奇，华 亮，马敬香，张穗平，李丽娟，周 轶，徐 琼

(广州市妇女儿童医疗中心 1. 医院感染控制科； 2. 病毒研究室； 3. 医院质量管理科，广东 广州 510120)

诺如病毒(norovirus，NoV)是儿童急性胃肠炎的散发病例和暴发疫情的主要致病原，疾病负担严重[1-2]。在欧盟，每年5岁以下儿童NoV感染病例有570万例，可导致80万次医疗就诊、53 000次住院治疗和102例死亡[3]。住院患儿在原有疾病的基础上合并NoV感染，可致病情加重，病程延长，对重症患儿还可能威胁生命，危害儿童健康。但由于一些客观原因的限制，例如病例样本少、检测技术不足等，虽NoV医院感染聚集/暴发的研究常有报道[4]，但常规监测的研究甚少。本研究利用分子生物学方法，对2019年1月—2021年3月住院患儿胃肠道NoV医院感染情况进行前瞻性研究，针对性地采取医院感染预防与控制措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月—2021年3月广州市妇女儿童医疗中心的住院患儿为研究对象，并调查同期医院工作人员。

1.2 研究方法 采用前瞻性调查方法，分析患儿胃肠道医院感染情况、粪便/肛拭子NoV检测阳性情况，并分析同期医院工作人员NoV感染情况。采取早期主动筛查方法，如同一病区的患者、工作人员或访客在3 d内有2例或以上确诊NoV医院感染病例，对科室所有在院患儿、家属和工作人员进行肛拭子NoV病原学检测。

1.3 NoV医院感染诊断 依据卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准(试行)》判断是否为胃肠道医院感染，如粪便/肛拭子NoV检测阳性诊断为NoV感染。NoV医院感染：研究期间住院患儿入院时无但入院 48 h后出现腹泻或呕吐等症状，并粪便/肛拭子NoV检测阳性的患儿；也包括入院48 h后经肛拭子筛查检测NoV阳性的无症状感染者。

1.4 调查方法与内容 采用医院感染实时监控电子系统，每日对发热(>38℃)、血常规异常、NoV检测阳性等患者自动搜索医院感染疑似个案，结合临床医生主动上报和早期主动筛查等方法。

1.5 NoV聚集性疫情定义 依据中国疾病预防控制中心《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南(2015版)》[5]，聚集性疫情定义为：3 d内同一医疗机构等集体单位或场所，发生5例及以上有流行病学关联的NoV感染病例，其中至少2 例为实验室诊断病例。本研究中，将聚集性疫情开始日期和时间定义为与聚集相关的第1例病例的日期和时间，将聚集性疫情持续时间定义为第1例病例的开始日期和最后1例确诊病例之间的天数。

1.6 分型检测方法 对NoV阳性的标本进一步进行GⅠ、GⅡ基因分型鉴定，毒株分型采用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)进行。检测试剂为Takara公司生产的One Step RNA PCR Kit。RT-PCR反应条件为，50℃ 30 min；94℃ 2 min，35个循环(94℃ 30 s，55℃ 30 s，72℃ 1 min)，72℃延伸7 min。反应结束后，取5 mL PCR扩增产物上样于2%的琼脂糖凝胶，80 V电泳30 min，紫外观察电泳结果，然后与DNAmarker对照，并根据扩增条带的大小进行型别确认。

1.7 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，一般资料采用统计描述，计量资料采用均数±标准差或中位数(四分位间距)表示，计数资料采用率或百分比表示。

2 结果

2.1 NoV医院感染情况 2019年1月—2021年3月共有住院患儿111 135例次，发生医院感染2 659例次，例次发病率2.4%；其中胃肠道感染421例次(占15.8%)；胃肠道医院感染病例中NoV送检188例，送检率44.7%；NoV阳性96例，检出率51.1%，NoV医院感染占胃肠道医院感染病例数的22.8%。不同时间段NoV筛查标本送检情况及阳性检出情况见表1。

表1 2019—2021年3月住院患儿胃肠道NoV感染筛查情况

工作人员共发生NoV医院感染24例次，占总NoV感染病例数20.0%(24/120)。工作人员NoV医院感染病例中，保洁人员13例(54.2%)，医护人员11例(45.8%)，均为在对感染患儿所在科室的保洁人员和医护人员进行肛拭子NoV主动筛查检测中发现。

2.2 NoV医院感染患儿基本特征、临床表现及转归 NoV医院感染患儿中，男性66例(68.8%)，女性30例(31.2%)，男女比例2.2∶1。NoV医院感染患儿年龄为2～174月龄，平均(37.6±41.10)月龄。5岁以下占81.3%，其中又以2岁以下占比最高。

NoV医院感染患儿发病时间为入院后2～55 d，中位数(四分位间距)为7(5～13)d。17例(17.7%)为无症状携带者，79例有症状感染者的临床表现主要为粪便形状改变(69.6%)和呕吐(44.3%)。NoV医院感染患儿好转70例(72.9%)，痊愈26例(27.1%)。见表2。

表2 NoV医院感染患儿基本特征、临床表现及转归

2.3 NoV医院感染科室分布 NoV医院感染患儿主要集中在内科部(54.2%)，其次为外科部(37.4%)、重症监护病房(ICU，6.3%)和医学影像部(2.1%)。内科部前4位高发科室为呼吸科、肾内科、危重综合病区和内分泌科，外科部高发科室主要为胃肠外科和泌尿外科，ICU主要为儿科重症监护病房(PICU)和心脏外科重症监护病房(CICU)，见表3。

表3 2019年—2021年3月住院患儿NoV医院感染科室分布

2.4 NoV医院感染的季节性分析 NoV医院感染具有明显的季节性，2019年NoV医院感染在广州以秋季为主，其中9月份最为高发，10月份下降；2020年以冬春季为主，2020年自11月份始升高，2021年1月份发病人数最多，3月份又出现一个小高峰。患儿与员工感染的高峰期基本一致。见图1。

图1 2019年—2021年3月各月份NoV医院感染发病情况

2.5 NoV医院感染聚集性疫情 NoV阳性患儿中20.8%(20例)涉及医院感染聚集性疫情。共发生3次NoV医院感染聚集事件，涉及3个科室，均发生在外科部。见表4。

表4 2019年—2021年3月住院患儿NoV感染聚集性疫情发生情况

2.6 NoV GⅠ、GⅡ分型 对收集的44份NoV医院感染患儿标本进行GⅠ、GⅡ分型，检出GⅠ/GⅡ型4例(9.1%)，均来源于经食物传播患儿；单一GⅡ型40例(90.9%)，均来源于接触传播患儿。

3 讨论

本研究对NoV医院感染情况开展针对性监测和早期主动筛查，NoV检出率51.1%，高于Valentini等[6]的报道(检出率40%)和本院既往监测结果[7]。22.8%胃肠道医院感染病例由NoV感染引起，与英国NoV医院感染研究[8]和与社区NoV感染占急性胃肠炎的比例一致[9]。英国NoV医院感染研究[8]指出，NoV是儿童胃肠道医院感染中继轮状病毒之后的第二大病原体。值得注意的是，本研究在积极主动筛查干预的情况下胃肠道医院感染患儿中仅44.7%进行NoV检测，NoV感染的真实数据可能更高。可见NoV在儿童胃肠道医院感染中占重要地位，但存在着低估现象，应加强监测和检测。

本研究中NoV医院感染患儿主要集中在5岁以下儿童，其中以2岁以下占比最高，与国内外社区NoV感染的年龄分布情况相符[10-11]。患儿科室来源主要集中在内科部，高发科室为呼吸科、肾内科、危重综合病区和内分泌科；其次为外科部，高发科室主要为胃肠外科和泌尿外科，提示上述科室应作为重点防控的对象。NoV感染发病具有明显的季节性，本研究中以秋冬季为主，与北半球地区其他相关研究结果基本一致[5,11-12]。本研究中NoV医院感染时间在2019年以秋季(9月)为主，而2020年的高峰期为冬春季(11月至2021年3月)，这种季节性的变化，可能受新型冠状病毒肺炎疫情影响，造成医院2020年1—5月业务量停止或减少而未观察到季节性特征外，另推测与NoV变异速度快，可能经历基因转移，从而导致新的菌株能够感染已经历过旧株的免疫宿主[10]，然而尚待进一步的研究证实。在NoV感染的秋冬高发季节，应针对重点人群和重点科室提前做好NoV医院感染防控的早期预警和重点防控工作。

与前期研究[7]一致，NoV医院感染在入院后2周内发病较常见，本研究也显示发病离入院时间的中位时间为7 d，集中在5～13 d，主要表现为粪便形状改变和呕吐。NoV可经过接触传播、食物和水传播[5,13]，本研究主要为接触传播，通过接触方式传播的比例高达95.8%，远高于以学校暴发为基础的研究[14]。可能与患儿新入院后环境改变且活泼好动，易与他人接触或接触周围环境且手卫生依从性不足，以及患儿与家属的饮食主要由医院提供等因素有关，提示医务人员应早期做好入院患儿家属的健康教育。同时，本研究中食源性传播主要由吃外卖食物引起，应提醒家属尽量不吃外卖食物，降低感染风险。

相关研究[5,15]发现，无症状感染占一定比例，本研究中无症状携带者的比率为17.7%，主要通过主动筛查发现。虽然国内外对儿童NoV无症状感染的比例报道不同，但均提示无症状个体可能在NoV感染传播中起重要作用，对NoV医院感染防控带来困难。美国疾病控制预防中心NoV感染暴发管理和预防控制指南[13]指出，确定病例相关定义，并通过接触者追踪、入院筛查和审查患者病历进行主动监测被认为是疫情暴发期间可执行的项目，但为非常低质量的证据。尽管如此，主动筛查尤其是NoV感染疫情聚集/暴发时，可追踪新的NoV有症状和无症状感染病例，对医院感染防控早期隔离传染源具有一定的指导意义。

NoV具有高度传染性和快速传播能力，潜伏期12～48 h，且环境抵抗力强，更容易在住院患儿中反复发生医院感染，极易造成聚集/暴发[5,16]。本研究也显示，NoV医院感染20.8%的患儿涉及聚集性疫情。黄璜等[17]通过构建轮状病毒医院内传播及防控策略的传染病动力学模型发现，在传播第1天采取隔离措施，则感染者最多为2.4例，即不会发生医院感染暴发，早期隔离能有效阻止轮状病毒感染暴发，隔离时间越晚，感染人数越多，暴发持续时间越长。鉴于NoV的高传染性，此理论可被借鉴。但本研究发现，医务人员对隔离的重视性不足，仅68.8%的感染患儿病历中开具隔离医嘱，且发现发生NoV医院感染的工作人员中54.2%为保洁人员，保洁人员感染可能与其进行环境清洁消毒和/或处理呕吐物/排泄物有关[13]。因此，应提高医务人员落实NoV感染者早期隔离措施的意识，并需加强对医院工作人员尤其保洁人员的NoV感染防控教育。

研究[6,16,18]显示，NoV医院感染主要由GⅡ型感染引起，与本研究结果一致；且NoV主要分型与社区感染一致，考虑来源于社区感染[1，8，19]。该病毒可由工作人员、来访者或患者从社区带入，处于定植或感染NoV状态，也可能被受污染的食品感染[13]。诸多研究表明，GⅡ型也是医院NoV感染暴发的主要基因型，尤其GⅡ.4型起着重要作用[13,16,18]。本研究未能进一步分型，对聚集情况未开展同源性分析，亚型对暴发的影响不明确。

本研究表明，NoV在儿童胃肠道医院感染中有较大影响，不但可造成医院感染散发，还常引起医院感染聚集性疫情。应根据NoV医院感染特点针对性防控，如具有季节性特征，可在腹泻季节进行早期防控预警；在住院早期易于感染，以接触方式传播，应对新入院患儿家属早期做好健康宣教；且存在一定比例的无症状感染者，可通过主动筛查做到早期发现病例；及早采取隔离防控措施，预防聚集性疫情发生。总之，NoV医院感染防控应做好“四早”，即早预警、早宣教、早发现、早隔离。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。