“互联网+”健康教育在慢性心力衰竭患者中的应用评价

龚 晨，张 贤，林 颖，董忻悦，徐晓华

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

心力衰竭是心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血功能受损的临床综合征[1]。其病程多表现为急性加重期和慢性稳定期交替连续，呈现慢性迁延性特征。研究显示，2000—2015年，我国心力衰竭患病率增长了44%[2]。心力衰竭控制不佳表现为症状加重，导致反复住院等不良后果，不仅增加了患者的医疗负担，还严重影响患者的生活质量[3]。因此，做好心力衰竭患者的健康教育，提高其自我管理能力对于心力衰竭疾病管理至关重要[4]。本研究将“互联网+”健康教育应用于慢性心力衰竭患者，旨在评价其对患者心力衰竭知识掌握度、自我护理能力和生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 对象2020年3月至2021年1月，采用便利抽样法选取收治于复旦大学附属中山医院心内科的患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②诊断为慢性心力衰竭；③脑钠肽（NT-proBNP）＞125 ng/L；④配有智能手机并熟练使用微信功能；⑤签署知情同意书。排除标准：①意识障碍、精神异常或昏迷者；②严重器官功能障碍者；③处于慢性心力衰竭急性发作期者。本研究已通过医院伦理委员会审查（B2021-317R）。根据既往研究[5]数据，采用样本量计算工具Power and Sample Size 进行样本量计算，观察组和对照组均数分别取24.45 和9.66，设α=0.05（双侧），β=0.10，预设两组样本量相等，计算得出两组样本量均为69，考虑30%样本失访率，计算得出两组样本量均为99。本研究共纳入慢性心力衰竭患者287例，根据患者所在病区将A病区患者纳入观察组（n=146），B 病区患者纳入对照组（n=141）。随访过程中，失访77 例（观察组41 例、对照组36 例），失访原因为未按时到门诊接受调查或拒绝电话随访，最终两组各105例患者完成6个月干预。两组患者的性别、年龄、文化程度、心功能分级及病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组患者入院后接受常规线下健康教育。心内科护士向患者发放纸质版心力衰竭患者健康教育手册，并教会患者使用纸质版心力衰竭自我管理随访手册。患者住院期间，专科护士根据健康教育手册对患者进行疾病相关指导，内容包括6 个部分。①入院宣教：介绍心力衰竭的常见诱发因素、临床表现、NYHA 心功能分级、疾病分期、6 min 步行试验等。②用药指导：解释常用药物的作用机制、不良反应及注意事项。指导患者将药物按服用时间放在药盒不同小格里，并记录服药情况。③自我监测：讲解正确记录出入水量、判断有无水肿、监测运动耐量和夜间呼吸情况（使用睡眠检测仪）等方法。④血压管理：指导患者每日定时间、定部位、定体位、定血压计监测血压，每日自测血压3次，每次间隔5 min，并将3次测量结果均记录在心力衰竭自我管理随访手册中。⑤心率管理：指导患者每日自测心率1 次，将一手食指、中指及无名指指端按在对侧桡动脉上，按压力度以感到搏动即可，计时1 min，测量前1 h 停止运动、禁食刺激性食物，测量前至少休息5 min，测量结果记录在心力衰竭自我管理随访手册中。⑥饮食管理：严重低钠血症患者每天液体摄入量应＜2 L，严重心力衰竭患者每天液体摄入量应限制在1.5～2 L；轻、中、重度心力衰竭患者每天食盐摄入量应分别小于5 g、2.5 g 和1 g；饮食应少量多餐，睡前避免进食、饮水。患者出院后根据自身情况进行随访。观察组患者在对照组的基础上接受“互联网+”健康教育，干预时间为6个月。具体方法如下。

1.2.1.1 成立“互联网+”慢性心力衰竭患者健康教育团队“互联网+”慢性心力衰竭患者健康教育团队共10名成员，包括心力衰竭专科护士2名，心内科主治医师、心内科护士长、心内科护士、康复治疗师、营养师、药剂师、心理咨询师、宣传科干事各1 名。其中，护士长负责健康教育团队成员的协调及工作内容分配；心力衰竭专科护士基于2017年美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心力衰竭协会（HFSA）报告的心力衰竭管理指南[6]制订心力衰竭自我管理相关教育内容、制作纸质版和电子版心力衰竭患者健康教育手册；医师和专科护士对团队成员进行统一培训；康复治疗师根据心肺运动试验评估患者心脏储备功能和运动耐力，制订相应的运动方案；营养师根据患者在小程序中上传的水肿、出入量和体质量变化情况，实时给予相应的饮食指导；药剂师通过对患者使用的药物不良反应进行全面评估，告知患者服药注意事项，以确保用药安全性；心理咨询师对患者心理状态进行评估，以减轻焦虑、抑郁患者的负面情绪；宣传科干事对团队成员就如何科学传播健康教育内容和管理互联网各平台进行相关培训，建立完善的心力衰竭健康教育管理规范及制度，设置教育专员岗位并制订详细的岗位职责及工作流程。

1.2.1.2 开展“互联网+”慢性心力衰竭患者健康教育包括线上与线下健康教育。线下健康教育同对照组；线上健康教育以互联网为基础构建智慧科普体系，提升双向互动有效性，实时了解患者诉求，充分发挥心内科医疗科普资源优势，使传统线下健康教育形式加速切换至线上、线下“两线作战”科普新模式，实现资源共享。线上健康教育包括微信公众号、小程序、医患微信群、线上患者教育会5 种形式，由“互联网+”慢性心力衰竭患者健康教育团队成员共同创建。心力衰竭专科护士担任互联网各平台管理维护专员，定期对团队成员进行心力衰竭专科知识培训、制订规范化管理内容及制度、加强督查频率和健全督查机制，保证干预质量。①微信公众号：集健康教育、指导、咨询、患者自我管理（药物管理、容量管理、运动管理等）、延续性护理干预为一体，包括“专科动态”“评估工具”和“关于我们”3 个模块。“专科动态”包括以往工作回顾、最新科普知识；“评估工具”包括每周自我监测项目、常用量表等；“关于我们”包括心力衰竭专科团队简介、门诊预约、患者反馈信箱等内容。②小程序：包括患者端和医师端两种模式。患者端可查询随访记录、记录自我管理情况、了解疾病知识；医师端可查看患者随访记录及相关指标变化。③医患微信群：由团队成员担任医患微信群小助手，联合专家资源提供在线咨询，共同解答患者疑惑。④线上患者教育会：通过音频或视频会议软件开展线上患者教育会，垂直向患者输出系统性、结构化的心力衰竭教育内容。患者出院时，教会其使用随访小程序记录自我监测项目，添加患者微信并将其加入医患微信群。患者出院后存在任何疑问，团队成员可通过微信进行实时答疑。

1.2.2 评估工具

1.2.2.1 亚特兰大心衰知识问卷(Atlanta Heart Fail⁃ure Knowledge Test-V2，AHFKT-V2)AHFKT-V2由Reilly 等[7]编制，我国学者钱海兰[8]编译，共30 个条目。每个条目答对计1 分，答错计0 分，总分0～30 分，得分越高代表心衰知识水平越高。其中，＜18 分提示患者疾病知识掌握水平较低，18～24分为中等水平，＞24分为高水平。中文版AHFKT-V2 内容效度为0.92，重测信度为0.86，Cronbach’s α 系数为0.72，具有良好的信效度[8]。本研究通过计算得分率来评价患者心力衰竭知识掌握情况。心力衰竭知识得分率=问卷实际得分/30×100%。得分率越高提示患者对心力衰竭知识掌握得越好。

1.2.2.2 心力衰竭自我护理指数量表(the Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI)SCHFI 由Riegel等[9]编制、郭金玉等[10]汉化，用于评估心力衰竭患者自我护理能力水平，包括3个子量表，共22个条目。问卷满分88 分，分数越高，代表自我护理水平越高。该量表Cronbach’s α系数为0.836，内部一致性良好[10]。

1.2.2.3 堪萨斯城心肌病患者生活质量量表(Kansa City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ)KC⁃CQ 由Green 等[11]编制，邓艳红等[12]汉化，包括躯体受限、自我评价、临床症状、社会功能及生活质量5 个维度，共23个条目。问卷满分100分，得分越高说明生活质量越好。该量表及各维度Cronbach’s α 系数均≥0.80，内部一致性良好[12]。

1.2.3 资料收集方法专科护士向患者解释调查目的，在取得患者知情同意后，于干预前和干预6 个月后在病房或门诊进行现场调查或电话随访。数据由双人核对录入，确保数据质量。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例数、构成比描述，二分类资料组间比较采用卡方检验，等级资料组间比较采用秩和检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者心力衰竭知识得分率比较结果显示，干预前，两组患者的心力衰竭知识得分率差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6 个月后，两组患者心力衰竭知识得分率均高于干预前（P＜0.05），且观察组心力衰竭知识得分率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前后两组患者心力衰竭知识得分率比较（%，±s）

表2 干预前后两组患者心力衰竭知识得分率比较（%，±s）

组别观察组对照组t值P值例数105 105干预前46.09±6.43 45.17±6.43 1.057 0.292干预6个月后67.09±6.43 57.40±6.22 11.046＜0.001 t值23.544 14.253 P值＜0.001＜0.001

2.2 干预前后两组患者自我护理能力得分比较结果显示，干预前，两组患者的自我护理能力得分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6 个月后，两组患者自我护理能力得分均高于干预前（P＜0.05），且观察组自我护理能力得分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后两组患者自我护理能力得分比较（分，±s）

表3 干预前后两组患者自我护理能力得分比较（分，±s）

组别观察组对照组t值P值例数105 105干预前26.32±10.53 27.79±10.09 1.028 0.305干预6个月后44.56±11.15 32.77±10.54 7.835＜0.001 t值12.123 3.482 P值＜0.001 0.001

2.3 干预前后两组患者生活质量得分比较结果显示，干预前，两组患者的生活质量得分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6 个月后，两组患者生活质量得分均高于干预前（P＜0.05），且观察组生活质量得分高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 干预前后两组患者生活质量得分比较（分，±s）

表4 干预前后两组患者生活质量得分比较（分，±s）

组别观察组对照组t值P值例数105 105干预前56.27±19.93 54.12±19.69 0.784 0.434干预6个月后81.59±20.38 63.50±20.40 6.396＜0.001 t值9.057 3.376 P值＜0.001 0.001

3 讨论

3.1 自我管理对心力衰竭患者的意义自我管理指通过健康促进和预防措施来维持健康的行为，包括自我管理维持、自我管理监测和自我管理应对3 个部分[13]。自我管理能力的提升是全球多学科心力衰竭管理计划的重点，在心力衰竭患者中发挥着重要作用[14]，其必要性和专业性对心力衰竭患者有着十分重要的影响。知识缺乏和认知误区均会导致心力衰竭患者自我管理能力不足，影响疾病转归预后。多项研究发现，提高自我管理能力能帮助患者改善生活质量、降低死亡率和再入院率[15-16]。因此，开展专业、系统的心力衰竭健康教育，提升患者自我管理能力至关重要[17]。

3.2 构建心力衰竭患者健康教育模式的背景和意义新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的暴发对心力衰竭患者门诊随访造成极大影响。因此，疫情期间患者的疾病自我管理水平对于稳定症状、改善预后就显得更加重要。面对疫情期间尽量减少聚集、保持社交距离这一特殊要求，“互联网+”在健康领域的优势就更加凸显。沈思轶等[18]的研究结果显示，基于患者需求的互联网健康教育因其成本较低、便捷等优点越来越受到欢迎，且因其具有覆盖面广、随时接入、信息共享、长期监测等特点，能够有效降低心血管突发事件发生率以及患者再入院率，提高患者满意度，成为心力衰竭患者健康管理的重要方式之一。王洁等[19]的研究发现，基于移动医疗App 的延续护理能有效改善2 型糖尿病患者的血糖水平及自我管理能力，并具有较好的卫生经济学效益。本研究构建的以互联网为主要载体的健康教育新模式，打破了时间和空间的限制，打造了线上线下一体化健康教育的闭环管理系统，有助于促进健康教育效果持续提升。在互联网平台的加持下，信息传递更高效、即时性更强、覆盖面更广，能有效提升心力衰竭相关知识的利用率。本研究通过搭建医护患良性沟通交流平台，让心力衰竭患者主动参与健康教育工作，加强了患者自我管理的依从性；同时，医护人员可动态监测患者的症状信息，有针对性地适时调整健康教育重点，有效维护良好的医患关系，为健康教育的开展提供必要的支持和依托。

3.3 “互联网+”慢性心力衰竭患者健康教育模式能帮助患者增加心力衰竭知识、提高自护能力和提升生活质量近年来，互联网信息化平台逐渐用于临床[20]。根据目标人群特点和需求，利用新媒体技术开发恰当、有针对性、可持续使用的健康教育平台，不仅可以使健康知识和技能变得触手可及，还可将动态、可视化和延续性的健康教育从临床延伸到社区和家庭[21]。田焕等[22]的研究结果发现，相比于常规健康教育,全程健康教育结合随访信息平台能有效帮助慢性心力衰竭患者提高遵医行为率、改善心脏功能和提升生活质量。本研究结果显示，干预6 个月后，两组患者的心力衰竭知识得分率、自我护理能力得分和生活质量得分均较干预前提高（P＜0.05），且观察组效果优于对照组（P＜0.05），提示基于“互联网+”的心力衰竭患者健康教育效果优于常规健康教育。“互联网+”慢性心力衰竭患者健康教育模式以通俗易懂的方式传递自我管理相关知识和信息，帮助患者提升知识掌握水平、按时完成随访计划。其次，线上患者教育会、医患微信群等形式使得传统的线下健康教育形式有效切换至线上、线下相结合的健康教育新模式。此外，本研究干预方案还联合专家资源提供在线咨询服务，实现了资源共享，最大限度释放教育潜能。

4 小结

心力衰竭患者病程迁延，预后很大程度受到其自我管理能力影响。本研究借助“互联网+”在信息传播领域的优势，构建了医护人员与患者的双向互动平台，让患者更加积极主动参与健康教育、了解心力衰竭相关疾病知识，帮助患者提升心力衰竭知识水平，改善其自我管理能力及生活质量，为构建临床慢性心力衰竭患者的自我管理教育方案提供参考依据。本研究由于受时间和经费等限制，调查对象仅涉及1 所上海市三级甲等医院，随访时间仅为6 个月，可能会造成研究结果的局限性。今后可开展较长随访时间的多中心研究，为完善“互联网+”慢性心力衰竭患者健康教育模式提供更全面的理论依据。