ICU患者医疗器械相关压力性损伤的调查分析

徐 雲，赵 琦，蒋 红，赵 缨

（1. 复旦大学附属华山医院，上海 200040； 2. 复旦大学护理学院，上海 200032）

医院获得压力性损伤（hospital acquired pressure injury，HAPI）是一种严重的医疗并发症，对患者及其家庭、社会均会产生较大的影响[1]。美国压力性损伤咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于2016年对压力性损伤的定义及分期进行了更新，并明确提出医疗器械相关压力性损伤（medical device related pressure injury ，MDRPI）的概念。医疗器械相关压力性损伤是指为了诊断和治疗而有计划地使用医疗器械，由于体外医疗器械产生压力而造成皮肤和（或）皮下组织（包括黏膜）的局部损伤[2]。MDRPI 不同于传统的压力性损伤，其是由必要的治疗器械造成的、通常具有器械相同/相似的形状、可发生在黏膜的，分为皮肤医疗器械相关压力性损伤和黏膜医疗器械相关压力性损伤，通常不发生在骨隆突处[3]。MDRPI 已经作为美国医院获得性压力性损伤质量评价的指标之一[4]。任何患者只要有医疗器械与皮肤或黏膜接触，都有可能产生与医疗器械相关的压力性损伤[5]。依赖医疗器械的危重症患者发生MDRPI的概率更高[6]。本研究通过调查ICU 内MDRPI 的发生情况，以期为ICU护理人员制订预防MDRPI的相关护理措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象2018年10月至2019年3月，采用方便抽样法选取收治于复旦大学附属华山医院综合ICU、内科ICU、外科ICU 的727例患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②ICU 入住时间＞24 h。排除标准：①合并精神疾病；②不能正常配合调查；③有急慢性皮肤疾病或皮肤外伤。

1.2 方法

1.2.1 调查工具采用自行设计的一般资料调查表收集患者的性别、年龄、科室、ICU 住院天数、患者生活自理能力和压力性损伤风险等一般资料。生活自理能力根据Barthel 指数得分进行判断，分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖。压力性损伤风险根据Braden 量表评分进行判断，分为高度危险、危险和无危险。

1.2.2 资料收集方法每个ICU 由2 名骨干护士和1名课题组成员组成调查小组，由课题组针对资料收集的目的、方法、内容及注意事项对其进行培训，调查小组按统一标准收集资料。调查小组每天观察ICU 内患者所使用的医疗器械和医疗器械下方及周围皮肤的完整性，并收集MDRPI的数量、部位、分期。按照NPUAP的定义进行压力性损伤的判定，压力性损伤部位外观表现和所使用医疗器械的样式或形状相符合则记为MDRPI。皮肤MDRPI 参照2016年NPUAP 更新指南进行分期，分为1 期、2 期、3 期、4 期、不可分期和可及深部组织损伤共6类。黏膜MDRPI由于损伤部位的解剖特点而不能进行分期。所有记录均由课题组成员进行复核。观察期自患者入ICU至出院或转出ICU。

1.2.3 统计学方法所有数据采用SPSS 19.0 软件进行一般统计描述，计数资料采用例数、构成比表示，计量资料采用均数、标准差表示。

2 结果

2.1 ICU 患者MDRPI 的发生情况727 例ICU 患者中有70 例发生MDRPI，MDRPI 的发生率为9.63%。70例患者中包含6 例可见的黏膜MDRPI，发生率为0.83%。70 例患者中，男性50 例（71.43%），女性20 例（28.57%）；年龄≤20 岁1 例（1.43%），21～30 岁5 例（7.14%），31～40 岁1 例（1.43%），41～50 岁2 例（2.86%），51～60 岁14 例（20.00%），＞60 岁47 例（67.14%）；综合ICU 3 例（4.29%），内科ICU 56 例（80.00%），外科ICU 11 例（15.71%）；ICU 住院≤10 d 有35 例（50.00%），11～20 d 有16 例（22.86%），21～30 d有12 例（17.14%），＞30 d 的7 例（10.00%）；生活自理能力为重度依赖69 例（98.57%），中度依赖1 例（1.43%）；压力性损伤为高度危险16 例（22.86%），危险50 例（71.43%），无危险4例（5.71%）。

2.2 ICU患者MDRPI的发生部位及分期70例发生MDRPI 的患者共出现98 处MDRPI，其中8 处（8.16%）为可见黏膜MDRPI，主要发生在嘴唇和阴囊；余90 处MDRPI 分 期 中，1 期60 处（61.23%）、2 期30 处（30.61%），主要发生在上肢和头颈部。具体MDRPI 发生部位和分期，见表1。

表1 ICU患者MDRPI的发生部位及分期（N=98）

2.3 引起ICU 患者MDRPI 的主要医疗器械引起ICU 患者MDRPI 的医疗器械主要为心电监护仪、约束带、氧饱和度探头和经口气管插管等，见表2。

表2 引起ICU患者MDRPI的主要医疗器械（N=98）

3 讨论

3.1 ICU患者MDRPI发生率较高国外成人MDRPI的现患率占院内压力性损伤的比例达30% 左右，发生率为1.86%～27.9%[5,7-9]。本研究对象以老年、重度依赖和高危压力性损伤ICU 患者为主，MDRPI 的发生率为9.63%，高于国内现有报道的1.65%[10]。ICU 患者由于病情危重且大多数需要制动，往往需要频繁或长时间使用医疗器械来进行监护或治疗，加之使用镇静剂、神经肌肉阻滞剂等可能妨碍患者的压力感受能力与应对组织缺血的运动意识，同时身体虚弱缺乏移动能力也可导致MDRPI的风险增加，使其成为MDRPI的高发人群[7,11]。患者的基础疾病导致的知觉受损或气管插管等器械的使用增加了语言障碍的发生，无法有效传达由医疗器械引起的不适，也可间接导致MDRPI 的发生[4,12]。ICU 使用医疗器械的患者均有MDRPI的风险，MDRPI 风险评估应作为压力性损伤风险评估的一部分，用于及时发现患者皮肤状态改变。

3.2 ICU 患者MDRPI 的分期以1、2 期为主由表1可见，ICU 患者MDRPI的分期以1期、2期为主，与现有报道一致[7,13]。 然而需要引起注意的是，8.16% 的MDRPI 发生在黏膜。黏膜MDRPI 通常发生在管道与呼吸道和消化道黏膜相接处，发生部位常见于嘴／唇、鼻，多是由于气管插管和鼻饲管引起的[5]，深部不可见黏膜损伤更是难以观察与记录。本研究ICU 患者MDRPI 的发生部位依次为上肢、头颈部、躯干、骨盆区域、下肢。有调查显示，患者最易发生MDRPI 的部位是头颈部，其次为四肢[7,12,14]。头颈部发生率较高的部位依次为鼻、嘴／唇、颈部、耳朵[5]。不同ICU收治范围不同，使用医疗器械存有差异，前期MDRPI 的研究报道使得医护人员对头面、颈部的皮肤护理关注增加，使其发生率降低可造成此差异。与医疗器械接触的皮肤部位均有发生MDRPI 的可能，医护人员应全面关注、评估患者与医疗器械接触的皮肤，不仅限于主要部位。

3.3 ICU 患者MDRPI 涉及的医疗器械较广泛医疗器械的使用数量、时间、种类、材质和设计等都会对MDRPI 产生影响[15-16]。虽然有研究构建了MDRPI 风险评估量表用于早期预警，但样本有限，需完善并进一步验证[17]。ICU 常用的医疗器械均需要与皮肤固定、连接，医疗器械对接触部位产生压力是导致压力性损伤的主要原因。此外，医疗器械佩戴不合适也会导致局部皮肤水肿，从而增加压力性损伤的风险。ICU 患者医疗器械使用时间越长，MDRPI 发生的危险就越高[18]。医疗器械使用时间每增加1 d，压力性损伤的发生风险可增加66%[19]。国外易引起MDRPI 的医疗器械一般为鼻胃管、导尿管、鼻导管[8-9]，国内则以面罩及系带、矫正器和丁字鞋、气管插管和氧饱和度探头为主[10,13]。本研究约束带导致的MDRPI 占据第2 位，高于常见报道的医疗器械。国外很多医疗机构已制订了限制或禁止医护人员对患者使用身体约束的规定，将约束应用降到最低[20]。ICU 患者管路较多、易出现谵妄等，临床护理人员常会选择身体约束来控制患者的行为以减少不良事件的发生[21]，但此操作可导致ICU患者手腕部位MDRPI 的发生率提高。血压计袖带和氧饱和度仪必须固定才能发挥功能，检查手臂或手指时必须松开袖带和氧饱和度仪才能完成；经口气管插管患者其口腔黏膜及口唇周围的皮肤检查尤为困难，需要解开固定、取出口咽通气道并使用光源才能进行检查，这些均导致医疗器械相对固定致使接触部位皮肤隐秘、难以及时观察，一旦发现时已经形成MDRPI。选择合适的气管导管、固定松紧适宜、移动时注意同步移动导管、避免外界作用力、及时评估患者的病情、鼓励患者锻炼自主呼吸等，可降低气管插管患者黏膜MDRPI 的风险。ICU 患者预防MDRPI 的重点应在于减轻医疗器械的压迫和进行局部的保护[22]。

3.4 降低ICU患者MDRPI发生的护理对策有研究显示，ICU 护士对MDRPI 的危险因素、预防、评估及护理等知识掌握程度较低[23]。正确的MDRPI 评估和报告是预防其发生的一个有效措施。SSKIN 集束化管理模式提倡从正确、合理使用合适的支持表面和皮肤检查，减少压力、剪切力、摩擦力，失禁潮湿的管理及营养4 个部分进行皮肤护理[24]；NPUAP 指南推荐从选择合适的医疗器械、评估皮肤和器械、实施预防措施方面为使用医疗器械和特殊人群压力性损伤提供预防和治疗的补充指导[25]；“安全（SECURE）预防”专家共识则提倡从皮肤检查评估、加强教育和培训、多学科协作、加强MDRPI的理解、报告及评价方面来减少MDRPI的发生[22]。护理人员可参照目前已有的指南、共识等推荐的意见等，并根据临床实际情况进行应用，以进一步验证预防MDRPI的有效措施。

4 小结

ICU 患者的MDRPI 发生率较高，分期以1、2 期为主，涉及的医疗器械较广泛。建议对临床医护人员进行MDRPI 的系统化培训，建立规范的MDRPI 评估、监测、预防及管理体系，以降低MDRPI 的发生率。今后可开展多地域、大样本的流行病学调查以深入探讨MDRPI的现状，护理研究者也可构建MDRPI特异性的风险评估量表及预测模型并进行验证，为实施有效的MDRPI干预和管理措施提供科学依据。