药物相关缺血性结肠炎的研究进展

缺血性结肠炎(ischemic colitis，IC)是由于结肠血管闭塞性或非闭塞性原因，从而导致结肠血流灌注严重减少，不能满足代谢需求的一组疾病

。其主要症状包括腹痛、便血、腹泻等。病情严重者可发生肠坏死或肠梗阻，需要进行外科手术治疗

。

IC好发于50岁以上的人群，女性多于男性，且常在一些疾病的基础上发生，最常见于心脑血管疾病。在国外，IC的发病率为每年(4.5～44)/10万。我国暂无相关报道，但有报道称近年来其发病率呈上升趋势，且经文献报道的病例数逐渐增加

。

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药物相关IC是由于使用致病药物而发生的，临床症状及辅助检查结果符合结肠缺血性病变特征的疾病。与其他因素引起的IC相比，药物相关IC有着其特殊的临床特点，需要引起我们足够的重视，停用致病药物可以快速引起临床症状的改善，持续使用药物则会导致疾病恶化。然而，有关药物引起的结肠毒性的文献通常为单个或系列病例报道；并且，因无法排除其他疾病、药物的作用，难以说明其为致病原因

。

本文对药物引起的IC的致病药物、发病机制、症状体征、辅助检查、治疗、预后等内容作一概述。

由此可知，在用作路面基层时，不管是何种沥青材料，都必须具有良好的力学性能、水稳定性能、耐久性能、抗收缩性能等。

1 致病药物及发病机制

IC主要表现为左侧腹部突发性绞痛，伴有血便、腹泻、恶心、呕吐、腹胀、乏力及发热

。典型的体征包括腹软，但受累肠段有局部压痛、肌紧张及肠鸣音减退

。

IC应依据临床症状体征及实验室、影像学、内镜及病理等检查项目的结果进行诊断

。疑似IC的患者应尽快安排检查确诊。应在数小时内完成计算机断层扫描(CT)检查，并在入院48 h内完成结肠镜检查，以评估肠黏膜情况并明确诊断

。

研究表明，药物相关IC在急性期与IC的症状和体征相同，即突然发作的严重腹痛、便血、腹泻、腹胀及腹部压痛

。但近期有研究发现，药物相关IC的右侧结肠病变发生率高于IC

。因此，与IC主要发生左侧腹痛相比，药物相关IC的全腹疼痛或右侧腹痛的发生率可能更高。

2 症状和体征

IC常见的病因包括急性血栓形成或血管栓塞、血管畸形或狭窄、血管受压、低血容量或脉管炎等。在诊断药物相关IC时，应排除可以导致这些病因形成的其他高危因素，包括腹部手术史、周围血管疾病、进行血液透析、心律失常、心力衰竭、风湿性疾病、高血压、冠状动脉硬化性心脏病、高脂血症、吸烟、糖尿病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、机械性肠梗阻等

。

药物相关IC的许多病理生理机制同样归于结肠缺血性损伤。本文总结了近期文献报道

的IC可疑致病药物的种类及发病机制，具体内容如表1所示。

2）组织方要对志愿者进行统一培训，要求其了解景点、景区的景观、人文、环境、特点的同时，还要对其文化品牌有所认知；在熟记景点、景区游览词的同时，还要对突发状况有所认知；在了解历史突发事件发生与解决方案的同时，还要对应急处理方法与机制所有认知，使得旅游类志愿者综合判断力与能力总体提高。

3 诊断

IC的病理生理学机制主要为结肠微血管的非阻塞性急性变化导致结肠缺血，随后的再灌注损伤通过募集免疫细胞到受损组织继而引起炎症反应和损伤、缺血性分子(如自由基)及内皮功能障碍引起损伤等机制，导致了持续性的细胞和组织损伤

。结肠的血供来源于肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。由于脾曲及直肠乙状结肠交界处在肠系膜血管灌注的“分水岭”区域，所以更易出现局部缺血

。

当患者出现药物诱发的IC时，应立即停用致病药物，并使用与其他原因引起的IC相似的疗法

。IC的治疗方案与患者病情的严重程度相关

。对重症患者采用静脉输液，优化血流动力学状态，肠道休息，经验性使用抗生素及避免使用血管收缩药的治疗方案，大多数患者会在1～2 d内改善临床症状。发生并发症的患者可能需要手术干预

。

多普勒超声显示的肠壁增厚、血流速度减低征象可以提示IC

。与轻度IC患者相比，重症患者会出现更多的全结肠炎、结肠周脂肪改变和游离液体征象。此外,重症组的壁厚较低，电阻指数较高

。

临床中确诊IC并不推荐腹部X线片和B超，但这两项检查有时也能提供一些信息。对于IC患者，腹部X线片可能显示出“拇纹征”(表明有黏膜下水肿)、结肠痉挛、肠管扩张、肠壁积气征或气腹等征象

。

患者需要进行凝血和血红蛋白及肾功能检查。因器官功能不全及组织低灌注，血清乳酸也可监测复苏过程中的进展

。IC患者的异常实验室检查指标还包括大便隐血试验阳性，白细胞升高，血红蛋白下降，D-二聚体升高，血沉升高，C反应蛋白升高，甘油三酯升高，血清纤维蛋白原升高，血淀粉酶升高，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB、乳酸脱氢酶升高，及粪细菌培养阳性

。

现代个性化的推荐系统所利用的推荐算法主要可以分为4种，在下面，我们将分别来讨论这四种不同的推荐算法的特征。此外，在一些特定的问题中，还会涉及到一些非传统的，并不常用的推荐算法，限于篇幅，我们在这篇文章中暂不介绍，感兴趣的读者可以参看参考文献[1]中的相应章节。

CT可迅速地提供诊断信息，除外其他急腹症，但不能显示病变的严重程度，也不能完全区分其他类型的结肠炎。IC的CT表现包括肠壁增厚、肠壁异常强化或无强化、肠扩张、肠系膜索条影、静脉充血、腹水、肠壁积气和门静脉积气

。

结肠镜检查及组织学活检被认为是诊断IC的金标准，也是鉴别IC与药物相关IC的重要检查方式

。

IC症状出现后的2～3 d内应进行早期内窥镜检查，因为此时是观察直视下及组织病理学病变的最好时期。然而，当患者出现腹膜炎体征时，应避免进行结肠镜检查；当内镜医师发现坏疽病变时，应直接终止结肠镜检查，并进行急诊手术

。节段性红斑、黏膜水肿易脆、糜烂、纵行溃疡、点状出血是最常见的内镜检查结果，并且受累肠段边界清楚。此外，黏膜苍白和假息肉出现提示全肠壁缺血

。一过性IC病程较短，1～2周内病变可基本恢复正常；而慢性IC病程较长，病变范围广泛，不易与溃疡性结肠炎相鉴别

。

药物相关IC的主要病变表现为溃疡、狭窄形成、多变的炎症过程和局部缺血。对于病变范围，药物相关IC的组织损伤在升结肠及盲肠的发生率高于IC

。

组织病理学评估显示，IC早期组织学病变为局灶性隐窝脱落

。其他改变包括隐窝变形，黏膜和黏膜下出血结节，含充满含铁血黄素的巨噬细胞，固有层的炎性浸润，黏膜或间质充血水肿。管腔狭窄时还可观察到肉芽组织增生、坏死组织、血管内血栓及纤维化

。有研究对结肠炎症活动水平进行评估，发现药物相关IC的炎症活动主要是轻度的，而IC则均匀分布在轻度、中度和重度炎症之间。在药物相关IC中，嗜酸性粒细胞浸润的发生率高于IC，而溃疡和坏死的发生率较低；组织水肿、淋巴细胞和粒细胞浸润、纤维蛋白斑块和纤维化的发生率则与IC相似

。

4 治疗

由于药物相关IC同样具有结肠缺血的病变特征，药物诱发与非药物诱发的IC在实验室和影像学检查中暂无临床特点差异的报道，但在内镜检查中两者存在着不同特征。在排除其他缺血的危险因素后，应通过IC发病与可疑致病药物使用之间的时间关系，及停药后IC是否消退来鉴别是否为药物相关IC

。

治疗方案的选择取决于结肠的缺血程度。大部分急性轻中度IC患者可进行保守的内科治疗，包括常规禁食、胃肠减压、静脉营养支持、液体复苏，应用血管活性药物改善循环，例如罂粟碱、丹参等药物；重视并尽早进行原发病的治疗，同时进行对症治疗

。有文献推荐预防性抗凝，但并不推荐治疗性抗凝

。

在治疗方案中，经验性地静脉输注覆盖结肠菌种的广谱抗生素，可以最大程度降低黏膜破坏、细菌易位甚至导致败血症的风险

。中度至重度IC推荐使用抗厌氧菌抗生素及氟喹诺酮、氨基糖苷或第三代头孢菌素

。

在双寡头市场上，如果寡头厂商提供的产品或服务之间具有较强的可替代性，则由于竞争的存在，使得寡头厂商很难达成串谋哄抬市场价格。为了获得更大的市场份额，同时保护已经占有的市场份额不被竞争对手挤占，寡头厂商的最优选择就是维持价格不变。这样的结果是有利于消费者的。

外科治疗用于伴有低血压、心动过速和腹痛且无直肠出血的情况，及影像学提示出现弥漫性腹膜炎、穿孔、持续出血致循环不稳或需要反复输血时。孤立性右结肠缺血和全结肠缺血，及存在坏疽的患者也需考虑外科手术治疗

。

中华人民共和国成立之初，我国选择优先发展重工业的战略部署，这不仅是由于受西方国家的经济封锁，以及苏联模式的影响，同时也是国民急于实现强国富民的主观诉求。

5 预后

与IC不良预后相关的危险因素包括：男性，年龄较大，低血压，心动过速，不伴直肠出血的腹痛，血尿素氮>20 mg/dl，血红蛋白<12 g/dl，乳酸脱氢酶>350 U/L，血钠<136 mmol/L，白细胞>15×10

L

，患有合并症

。此外，心脏病史、高血压、高三酰甘油、高同型半胱氨酸血症及D-二聚体升高提示患者复发IC的风险较高，具有这些危险因素的患者应予以特殊关注

。

对于药物诱发的IC，大部分患者会发展成为短暂性非坏疽性缺血，并且如果早期停药可无后遗症。少数患者会发生危及生命的严重并发症，例如结肠穿孔和中毒性巨结肠。少见的长期并发症包括持续性节段性结肠炎和肠腔狭窄

。有研究表明，对于需要进行手术治疗的抗精神病药物(包括氰美马嗪、洛沙平、氟哌啶醇、阿利马嗪等)诱发的IC，手术并发症发生率和死亡率高于其他原因引起的结肠炎，需要在早期诊断中引起重视

。

近几年，笔者在教授国际贸易专业的课程中感觉到：在实践教学中，教师布置什么任务学生就做什么，教一步，学生就按照要求做一步,很少主动思考为什么这样做，也很少考虑在需要使用这些知识的场合时该如何积极主动地运用学过的知识和技能分析和解决问题，学生只是机械地、被动地接受“动手”训练，知识掌握不牢。因此，教师应该更新实践教学理念，不仅要教授学生如何去操作，还应该给学生创造一种竞争的理念和氛围，引导学生到真实的、具体的情景中去思考和解决问题，让学生明白在真实的情景中如果遇到这样的问题该如何去解决。

6 结语与展望

随着IC发病率不断升高，越来越多的学者开始对药物相关IC进行研究。现有的研究大多为案例报道，缺少对于药物造成结肠损伤的发病机制的研究，对于致IC药物的系统总结，及对于可疑致病药物使用时间的归纳。由于与其他原因引起的IC相比，药物相关IC的大部分临床表现和辅助检查结果缺少特异性，难以明确药物为其病因，未来需要更多的研究发现具有结肠毒性的药物，并提高临床医师对于这种疾病的认知水平，重视患者的既往用药史，以达到及时停药，使患者获得良好预后的结果。

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